EL TRASTORNO BIPOLAR-4. Tratamiento Bipolar

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TRATAMIENTO

Bipolaridad:

El objetivo es mantener la eutimia (estado de ánimo habitual en la persona).

Para ello es básico el uso de los antiepilépticos o eutimizantes. Ya hemos descrito en projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-bipolar-3-tratamiento.html cuáles son. Y siempre buscar la menor dosis eficaz para aquel paciente.

El problema es cuando se conjugan en una misma persona los episodios depresivos y maníacos. A menudo estará indicado el añadir a la pauta de los eutimizantes, los antidepresivos.

Antidepresivos:

El problema del uso de estos fármacos no es su eficacia, que la tienen, sino el riesgo que hay de provocar un episodio maníaco o mixto.

Luego, habrá que introducirlos de manera lenta y progresiva, haciendo un seguimiento casi diario del estado de ánimo del paciente.

Intentaremos usar los antidepresivos menos estimulantes pero todos pueden provocar un viraje en el estado de ánimo y pueden desencadenar un cuadro maniforme.

1.         Venlafaxina (Vandral-R): aunque se le considera estimulante, su acción concomitante con otro tipo de receptores ejerce cierta protección a la manía. Las dosis se han de escalar despacio y yo recomiendo que sea el doble de lento y la mitad del incremento que en el trastorno depresivo simple. Empezar por la mitad de 37,5mgr una vez al día, esperar unos 5 días y doblar la dosis si aun no hay mejora. Subir cada 5 días o cada semana hasta conseguir la eutimia. Caso que aparezcan síntomas maníacos habrá que bajar la dosis a la etapa anterior y observar la evolución. Nos podemos plantear el uso de otro antedepresivo. Recordar que con el uso de la venlafaxina hay que monitorizar la tensión arterial por el riesgo de hipertensión.
2.         Citalopram, y es-citalopram (Seropram-R, Esertia-R). Al ser de potencia media y bastante ansiolíticos pueden dar muy buen resultado a dosis bajas: 5 a 20mgr/día. Habremos de escalarlos igual y vigilar muy de cerca la evolución.
3.         Paroxetina (Seroxat-R). Un antidepresivo potente, ansiolítico pero también euforizante (poner contento) aunque no es estimulante. Podemos probar a dosis bajas de 5 a 10mgr/día.
4.         Mirtazapina y Trazadona (Rexer-R, Deprax-R). Son antidepresivos hipnóticos. A dosis de 15mgr y 50mgr al día, respectivamente, pueden ser eficaces. Recordar que la mirtazapina engorda y puede ocasionar efectos raros en el sueño.
5.         Otros: puede probarse con cualquier antidepresivo pero hay que vigilar muy bien la evolución y evitar el viraje o un episodio mixto (ver http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-bipolar-2-tipos-y.html). El que yo recomiendo que no se use nunca por su gran potencia estimuladora es la fluoxetina (Prozac-R).

Ansiolíticos:

Pueden estar indicados en caso de ansiedad flotante (raro) o dificultades en el sueño (raro).

Antipsicóticos:

Como ya comentamos en la anterior entrada, mejor que se usen durante poco tiempo y a dosis lo mínimo necesarias posible. A no ser que haya otros cuadros concurrentes o que sea necesaria una sedación para compensar los efectos indeseables (maniformes) del uso de antidepresivos.

1. Quetiapina (Seroquel-R): es un sedante hipnótico y ansiolítico bastante bien tolerado y sin demasiados efectos indeseables.
2. Clorpromazina (Largactil-R). Es menos hipnótico que el anterior y tiene un muy buen efecto sobre la disforia (sensación de malestar interno).
3. Amisulprida (Solian-R). A dosis bajas es bien tolerado (100mgr/día).
4. Aripripazol (Abilify-R). Irá bien si hay sensaciones paranoides o autoreferenciales. Bien tolerado y provoca poco efecto sedante a nivel cognitivo. Dosis de 5 a 15mgr/día pueden ser suficientes.
5. Otros antipsicóticos. Habitualmente a dosis muy bajas a no ser que concurra un cuadro psicótico importante. A dosis muy bajas suelen tolerarse bien.

Episodio mixto:

La mayoría de los episodios mixtos suelen estar causados por los antidepresivos cuando se colocan en una persona que estando deprimida no consten en sus antecedentes, episodios maniformes.

Es más fácil provocarlos cuando no escalamos la dosis para el tratamiento de un episodio depresivo.

El tratamiento consiste en disminuir o sacar el antidepresivo y ver si desaparece el cuadro mixto. Según la gravedad o evolución podemos instalar o subir la dosis del eutimizante y si el caso lo requiere habrá que añadir sedantes hasta la normalización del cuadro.

Pronóstico a largo plazo:

Transcribimos literalmente del DSM-IV:

“El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante: más del 90 % de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios.

Aproximadamente el 60-70 % de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor.

Frecuentemente, los episodios maníacos preceden o siguen a los episodios depresivos mayores con un patrón característico especial para cada persona.

La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio.

El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad.

Hay algunos indicios de que los cambios del ritmo sueño-vigilia, como los que se dan durante los viajes o la deprivación de sueño, pueden precipitar o exacerbar un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.

Aproximadamente el 5-15 % de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos) en el período de 1 año. Si se da este patrón, se anota con la especificación con ciclos

rápidos.

El patrón de ciclos rápidos se asocia a un mal pronóstico.

Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30 %) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Los síntomas psicóticos pueden aparecer al cabo de días o semanas en lo que antes era un episodio maníaco o mixto no psicótico.

Cuando un sujeto presenta episodios maníacos con síntomas psicóticos, es más probable que los episodios maníacos posteriores tengan síntomas psicóticos.

La recuperación interepisódica incompleta es más frecuente cuando el episodio actual está acompañado por síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo."

Con esta entrada concluimos el capítulo.