EL TRASTORNO BIPOLAR-2. Tipos y Tratamiento Depresión

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TIPOS DE TRASTORNOS BIPOLARES

 
Este es un apartado un poco liado pero ilustrativo si se explica bien.

Hay dos subtipos de TB: el I y el II.

Para entenderlo pongo un esquema:

1. Trastorno Depresivo es un episodio depresivo sin antecedentes de episodio maníaco.
2. Trastorno Bipolar I es un episodio maníaco o mixto con o sin la existencia de un trastorno depresivo.
3. Trastorno Bipolar II es un episodio depresivo seguido por un episodio hipomaníaco.

Hay que fijarse bien en las definiciones para comprender el puzle.

De bien seguro que surgen preguntas como:

1. ¿Por qué no se le llama Trastorno Maníaco a sufrir un episodio maníaco sin existencia de un trastorno depresivo?
2. ¿Por qué es necesario un episodio depresivo para tener un TB-II y no en el TB-I?
3. ¿No se puede tener un episodio hipomaníaco sin tener una depresión previa?

Pero antes de responder, aclaremos dos conceptos:

Episodio mixto: es cuando se alterna a lo largo del día y de los días de manera seguida episodios depresivos graves con episodios maníacos en toda su intensidad y características. Hay que diferenciarlo del mismo cuadro que se produce cuando en una depresión grave se administran antidepresivos y se produce un viraje maníaco o hipomaníaco (ver después).

Los episodios mixtos son graves y extenuantes para quien los sufre y suelen dejar perplejos a los familiares o acompañantes.

Episodio hipomaníaco: es parecido al episodio maníaco pero la intensidad de los síntomas no es tan grave en el sentido de la afectación del sueño, las incoherencias, etc. Y no existen síntomas psicóticos (delirios o alucinaciones) habituales en los episodios maníacos. No hemos de confundir a estas personas con las personas hiperactivas de siempre; aunque algunos parecen realmente estar en un episodio hipomaníaco constante.

¿Por qué no se le llama Trastorno Maníaco a sufrir un episodio maníaco sin existencia de un trastorno depresivo?

Hemos de tener en cuenta que más de la mitad de las personas que sufran un episodio Maníaco, este precede o sigue de manera inmediata a una depresión (sin pasar por una fase de eutimia).

De todas maneras hay pacientes que solo han manifestado fases maníacas pero según decidieron los expertos que consensuaron el DSM-IV-TR, a ello debe de llamársele Trastorno Bipolar I.

¿Por qué es necesario un episodio depresivo para tener un TB-II y no en el TB-I?

La clase TB-II pretende indicar a una persona que habiendo padecido una o más episodios depresivos, uno o más de ellos van seguidos de un episodio hipomaníaco.

Aquí se entiende que el objeto clave es la hipomanía ya que muchos pacientes acabarán teniendo una fase maníaca franca, pasando a ser TB-I

TRATAMIENTO

Depresión:

El tratamiento de base son los antidepresivos pero antes de hablar de ellos quisiera que se parase atención en este hecho: en el tratamiento de la depresión los cambios de fármacos suelen ser comunes y frecuentes. Las razones son 2:

1. No a todas las personas les va bien un determinado antidepresivo.
2. Hay depresiones resistentes que requieren de la aplicación de un protocolo.

Yo los clasifico en tipos según los efectos colaterales que he podido observar en ellos de los cuales me quiero beneficiar:

1. Potencia: hay de más potentes como la Clomipramina (Anafranil-R) o la Paroxetina (Seroxat-R) y de menos potentes como la mirtazapina (Rexer-R), la Trazadona (Deprax-R) o la Duloxetina (Cymbalta-R).
2. Sobrepeso: hay que casi siempre crean sobrepeso como la Clomipramina o la Paroxetina o la Mirtazapina. Otros pueden crearlo más que no, como el Citalopram (Seropram-R), Sertralina (Besitran-R), el Es-citalopram (Esertia-R). Otros no suelen crear sobrepeso y pueden adelgazar, como la Venlafaxina (Vandral-R) o la Trazadona y otro suele adelgazar: la Fluoxetina (Prozac-R).
3. Estimulación o Sedación: la Fluoxetina y la venlafaxina suelen ser estimulantes, los demás por lo general causan un efecto positivo sobre la ansiedad y el estado de ánimo. La Venlafaxina también se usa para el tratamiento de las crisis de pánico pero se la considera más estimulante que el resto.

Para evitar los efectos indeseables de los primeros días: ansiedad, intranquilidad, dolor de cabeza, nauseas, diarrea o estreñimiento es obligado subir las dosis muy poco a poco. Por ejemplo si el objetivo es 20mgr/día, hay que empezar con 10 o con 5 y subir cada 5 o 7 días. Los primeros días es muy útil tomarlo después de las comidas.

Si no hay sintomatología psicótica (lo más frecuente) no se usaran sedantes o antipsicóticos.

Anisolíticos: suelen usarse ya que la ansiedad es un síntoma común en la depresión y ayudan a que no se dé ansiedad en el inicio de la toma de antidepresivos.

Hipnóticos: yo no recomiendo usarlos porqué los ansiolíticos ya hacen su función y por qué uno de los síntomas que antes responde al tratamiento con antidepresivos es el sueño.

Así tenemos el tratamiento de ataque de la depresión.

¿Qué pasa si no hay respuesta? Se recomienda esperar entre 4 y 8 semanas pero ello no lo aguanta nadie. Yo recomiendo esperar como mucho 15 días y revisar:

1. Si la depresión no mejora, lo aconsejable es,
1. o subir dosis del mismo antidepresivo,
2. o cambiarlo por otro a dosis equivalentes.
2. Si tras 15 días no mejora aplicaremos la opción que no empleamos en el anterior paso.
3. Si tras 1 mes y medio, la situación no mejora nos planteamos añadir un potenciador de los antidepresivos. Hay 3: el Litio, las hormonas tiroideas o las anfetaminas. Yo solo uso el Litio por cuestiones de seguridad.
4. Si a los 2 meses no hay respuesta subiremos al máximo las dosis de los antidepresivos y del potenciador.
5. Teóricamente si sigue sin haber respuesta se ha de valorar la terapia electroconvulsiva (electro-shock). Nunca he llegado al extremo de planteármelo.

Por ello, a los pacientes con depresión lo primero que les pido es paciencia y confianza.

Cuando la respuesta es positiva a lo largo de 1 mes, yo suelo sacar de la pauta a los ansiolíticos.

Recordemos que el tratamiento de la depresión ha de durar la primera vez entre 6 y 12 meses. Si al sacarlos reaparece la depresión en un tiempo corto, habrá que plantearse el uso de antidepresivos (si la respuesta es positiva) de por vida (más de 3-5 años).

Una advertencia: cuando la gente está bien, a veces se olvida de tomar el antidepresivo y suele aparecer lo que se conoce como el síndrome de retirada. Se inicia con vértigos y náuseas. Si no se ataja (tomando la dosis correspondiente olvidada) el síndrome se agrava y puede llegar a ser muy molesto aparte de que la recaída a la depresión es posible.

Los antidepresivos se han de retirar más despacio de cómo se introdujeron.

Si se hace de manera correcta, la persona no nota la retirada.

Los efectos indeseables crónicos con los que más me he encontrado son:

1. Metrorragia e hipermenorrea (reglas muy largas y copiosas). Hay que comentar que en dicho caso todos los antidepresivos están contraindicados.
2. Sequedad de boca, sudoración de manos, temblores de manos. Hay fármacos que pueden ayudar a combatir de manera sintomática dichos efectos.
3. Dolor de cabeza. Es un síntoma que puede presentarse en los primeros de las subidas de dosis (2 o 3). Si persiste a lo largo del tiempo hay que valorar el cambio de antidepresivo.
4. Hipertensión arterial. El que más la causa es la Venlafaxina; por tanto cuando una persona que empieza con dicho fármaco se nos queja de dolor de cabeza al revisar la pauta a los 3-5 días, hay que indicarle que se monitorice la tensión arterial durante una semana para ver lo que ocurre. Si hay hipertensión arterial hay que cambiar el fármaco de manera inmediata.
5. Alteración de la conducta sexual. Ahí sí que hay problemas. Cualquier antidepresivo puede producir falta de deseo (descenso de la líbido) o dificultad para “acabar”. Si el cuadro depresivo ha cedido, la culpa la tienen los antidepresivos. Podemos probar de hacer cambios con otros antidepresivos. Hay personas que responden bien y otras no. Habrá que valorar con el paciente la retirada o no del fármaco.

Y una última cosa: la gente piensa que tomar un antidepresivo significa tomar algo parecido a una droga. Ello no es así. Una droga psicotrópica cambia tu manera de ser y de percibir. Un antidepresivo solo afecta a la interpretación de la vida pero tú sigues siendo tú. Un antidepresivo no te “coloca”.

La próxima y última entrada del capítulo versará sobre el tratamiento de la Manía, de la combinación de Manía y Depresión, y del episodio Mixto.