EL PROJECTE ORIOL

El Projecte Oriol neix el 5 de gener de 2012 com a resposta social a:

1.- Donar una resposta econòmicament viable a persones amb un grau de discapacitat psíquica que precisin d'un suport intermitent o limitat per a les seves AVD (Activitats de la Vida Diària).

2.- Proporcionar una manera de guanyar-se la vida a persones que per la raó que sigui poden prestar el servei que se'ls hi demana.

En sí el Projecte Oriol consisteix en una oferta (cartera) de llars de convivència on puguin conviure-hi 1 o 2 persones amb els titulars de la mateixa a través d'un contracte de convivència que inclou una sèrie de funcions de cuidador. Dites llars es troben supervisades i assistides en matèria d'assistència psiquiàtrica i social pel Gabinet del Dr. Peris.

PER MÉS INFORMACIÓ SOBRE PLACES o EL PROJECTE: 93-125.15.02 - 93-008.31.49 - gabinetperis@gmail.com

miércoles, 27 de junio de 2012

ANSIOLITICOS BENZODIACEPINAS-1, Conceptos


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Como dice su nombre de clase, los ansiolíticos sirven para bloquear la ansiedad como síntoma.

Existen sustancias que desde hace siglos se conocen por sus propiedades activas sobre la ansiedad y el sueño. Caso de la Valeriana, por ejemplo.

Fue en 1903 cuando se creó la primera molécula con propiedades hipnóticas (y a menor dosis ansiolítica) llamada “barbital”, un barbitúrico.

En 1949 se creó la primera molécula de la familia de las benzodiacepinas que Roche comercializó en 1957 con el nombre de Librium y que contenía la benzodiacepina llamada clordiazepóxido (hoy día bajo el nombre de Tranxilium-R).

Ni qué decir tiene que los primeros, los barbitúricos, fueron de gran acogida por las personas con ansiedad y con insomnio. El problema, como ocurre siempre en la generación de nuevas ramas terapéuticas fueron sus efectos indeseables. Los barbitúricos tienen una dosis letal (que mata) no muy demasiado lejos de su dosis terapéutica. Crean adicción y tolerancia importante. Muy importante. Su síndrome de abstinencia puede llegar a ser mortal.

Muchas personas han acabado su vida usando los barbitúricos.

Por dicha razón se fueron retirando del mercado, quedando hoy en día pocos. Uno de ellos el llamado Gardenal-R (Fenobarbital) cuya indicación exclusiva es la epilepsia resistente. Yo no lo uso nunca.

Poco a poco, las benzodiacepinas, por su mayor rango de seguridad, han ido asumiendo las indicaciones de los barbitúricos. Y ello es bueno ya que son fármacos mucho más seguros.

Como los barbitúricos, los ansiolíticos comparten las siguientes  
Características Clínicas:
  1. Actúan como ansiolíticos: es decir reducen o anulan la ansiedad flotante, cortan los ataques de pánico i previenen la aparición de ambos.
  2. Actúan como relajantes musculares: todos son relajantes musculares pero unos lo son más que otros: diazepam y tetrazepam (Myolastan-R). Ello va bien no solo para las típicas lumbálgias sino que también se usan en la sedación profunda (en combinación), sobre todo el diazepam (casos de hematomas craneales), el combatir venenos de animales que actúan por hipertonía muscular aguda y severa (serpientes).
  3. Actúan como antiepilépticos: tienen la capacidad de aumentar el umbral de convulsión y poseen capacidad para actuar contra la hipertonía muscular en las crisis hasta hacerlas desaparecer. De todas maneras no suelen usarse como antiepilépticos en monoterapia. Los solemos usar cuando hay cuadros concomitantes de ansiedad y se precisan anisolíticos, luego damos los que más poder antiepiléptico tienen reconocido: diazepam y clonazepam (Rivotril-R).
  4. Actúan como hipnóticos: cualquier ansiolítico a las dosis equivalentes de 30mgr de diazepam tiene capacidad para inducir el sueño. Menores dosis son las acostumbradas a dar de entrada y se demuestran efectivas. La razón estriba en que muchos insomnios son de conciliación (dormirse) y otros de continuación (despertares con posterior insomnio de conciliación).
Contraindicaciones.
A parte de la potencialidad alergógena que comparten todos los fármacos y que en el caso de las benzodiacepinas yo, aun no me encontrado ningún caso, hay una serie de recomendaciones (más que contraindicaciones) que hay que tener en cuenta:

1.-Alcohol. El alcohol es un depresor del sistema nervioso central (cerebro). El resultado de la combinación de ambos es doble: por un lado se potencian a nivel de sedación y ansiolisis, y por el otro se metabolizan por la misma vía, con lo cual producen una mayor permanencia de ellos (benzos y alcohol) haciendo que el efecto sea mayor a una misma dosis activa (en el hígado las sustancias que se metabolizan por el mismo filtro, han de hacer cola, con lo cual permanecen más en la sangre y ello conlleva el riesgo de sobredosis).

Hay otros efectos más peligrosos y que pueden costar la vida:
  • Sobredosis: generalmente acaba en coma. Aquí el problema no es tanto que la sobredosis sea mortal por sí misma sino por la posibilidad del “vomito” y su aspiración (respiración), la cual suele ser mortal en un tanto por ciento elevado de los casos. El paciente está en coma (dormido profundamente), vomita y respira el contenido del vómito y se ahoga porqué no es capaz de despertarse.
  • Conductas peligrosas: si bien ambos lo pueden favorecer por separado, son mucho más descabelladas las conductas anómalas en combinación. Conducir temerariamente, pelearse, hacer otras temeridades (balconing, etc), robar.
  • Amnesia post intoxicación. A menudo las personas que han ingerido de manera aguda y tóxica benzos y alcohol, tienen al día siguiente lagunas muy importantes de lo que hicieron en estado de intoxicación. Ello es muy desagradable en casos como encontrarse en la cama de un/a extraño/a y no recordar nada. Aunque también pueden encontrarse en la cárcel acusados de un delito mayor o menor.
La realidad es que de una manera moderada el uso combinado de ambos no produce a ojos de la persona ni de los demás alteraciones conductuales.

2.-Otros fármacos
Todos los fármacos que son sedantes, así como las otras benzos, los antidepresivos y los propios antiepilépticos se potencian mutuamente en el aumento de la sedación.

Ello, en la práctica clínica no suele conllevar problemas tóxicos pero sí que su combinación excesiva y aguda, voluntaria o no, puede llevar al coma o a la muerte por parada cardio-respiratoria.

3.-Funcionalidad hepática
No son muy tóxicos a nivel hepático y su toxicidad va en función del estado del hígado en cuanto a su capacidad de metabolizar así como de las variaciones entre el mismo grupo. Si es un hígado deteriorado (cirrosis, hepatitis aguda) se produce una sobrecarga hepática con lo que no se eliminan o metabolizan bien ni los nutrientes, ni los fármacos. Ello acaba siempre en lo que se llama encefalopatía hepática y que no es nada más que una intoxicación por nitrogenados del cerebro. El resultado es lo que se conoce por delirium y que siempre es una urgencia médica.

Ello es a veces difícil de evitar por el desconocimiento por parte del médico del estado hepático del paciente. Es algo que siempre se debería hacer, en todas las prescripciones de fármacos sean del tipo que sean. Pero la verdad es que si el paciente no lo dice o no lo muestra de manera clínica, no se suele hacer dicha valoración hepática y más porqué la psiquiatría siempre conlleva la urgencia.

4-Insuficiencia respiratoria crónica
La mayoría de los ansiolíticos se han de dar con precaución en personas que por la causa que sea tengan el diagnóstico de insuficiencia respiratoria crónica por qué producen por ellos mismos depresión respiratoria.

En la próxima entrada hablaremos de las diferentes benzodiacepinas.

En la foto la molécula del diazepam

viernes, 22 de junio de 2012

INSOMNIO-3. Fármacos Hipnóticos


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Diferenciamos 4 tipos de fármacos convencionales para el abordaje del insomnio secundario:
        Benzodiacepinas
        Sedantes
        Antidepresivos
        Melatoninérgicos

Benzodiacepinas y ansiolíticos o hipnóticos no benzodiacepínicos:
Todos los ansiolíticos inducen el sueño a una dosis suficiente.

Hay algunos tipos que se usan como específicamente hipnóticos.

El riesgo del uso de ansiolíticos es la tolerancia farmacológica. Tolerancia significa que con el tiempo una dosis que antes era eficaz, se convierte en ineficaz y es preciso subirla para conseguir el mismo efecto.

En los casos en que ello es así se plantea siempre el problema de la retirada del fármaco o síndrome de abstinencia. Es decir, la retirada brusca se halla contraindicada cuando las dosis son medias o altas. Se recomienda el descenso progresivo a lo largo de días. El problema con los ansiolíticos es que puede que al retirarlos reaparezca el insomnio o que este reaparezca por la tolerancia. En dichos casos hay que valorar siempre el aumento de dosis por las dificultades que nos conllevará luego su retirada.

Por ello yo recomiendo que:
  1. Se retiren los ansiolíticos cuanto antes una vez conseguido superar el insomnio secundario, sobre todo si el motivo ha desaparecido o se halla bajo control por otros fármacos (antidepresivos, p.ej.).
  2. Ante el fracaso de los ansiolíticos a dosis medias, no recomiendo el aumento de dosis por las razones más arriba expuestas (tolerancia y adicción). En estos casos recomiendo el uso de otro tipo de hipnóticos que no desarrollen tolerancia (sedantes, antidepresivos).
Por el contrario, los ansiolíticos producen menores efectos indeseables en la persona, son de acción inmediata y la duración de sus efectos se puede calcular bien de manera que la persona al despertar no tenga somnolencia.

En relación al riesgo de sobredosis hay que decir que es difícil llegar a la muerte con una sobredosis de ansiolíticos del tipo benzodiacepinas si solo se han ingerido éstos y no se ha tomado a la vez otro tipo de fármacos o alcohol.

El riesgo de la sobredosis proviene fundamentalmente de la posibilidad del vómito estando inconsciente (dormido o en coma). La aspiración del vómito es uno de los riesgos más frecuentes y mortales en caso de sobredosis. La combinación con el alcohol aumenta el riesgo de vómito.

Existe de hace años un antagonista específico de las benzodiacepinas que se puede inyectar y cuya acción es muy rápida. Ello puede ser muy útil en caso de sobredosis.

Lo importante es intentar mantener al paciente despierto mientras no llegan los equipos médicos de urgencias.

Están más indicadas para el insomnio de primera mitad (coger el sueño) pero hay que tienen una duración de 8 horas y también pueden cubrir el insomnio de segunda mitad o los despertares frecuentes (en cuanto a múltiples).

El sueño que producen es poco fisiológico al eliminar teóricamente la fase del sueño profundo. Ello puede provocar que la persona todo y que ha dormido sus horas, se levante cansada y con la sensación de sueño poco reparador. 

Ello ocurre más con los hipnóticos de larga duración (8 horas).

Para ver los fármacos más comunes usados para el insomnio habréis de esperar a que haga siguiente entrada dedicada a las benzodiacepinas.

Sedantes:
Casi todos los sedantes son hipnóticos a una dosis determinada.

Cuando se usan sedantes para inducir y mantener el sueño, las dosis dadas son generalmente inferiores a las necesarias para tratar una psicosis o una manía.

Hay sedantes que son más selectivos en la inducción del sueño y no afectan tanto a la psicomotricidad o a la disminución del nivel de activación individual (no son tan sedantes).

Yo los suelo reservar para aquellos casos más resistentes al tratamiento farmacológico por otro tipos de fármacos (ansiolíticos o antidepresivos) y la razón estriba en los efectos secundarios como la sedación diurna, la somnolencia diurna, la posibilidad de aparición de efectos extrapiramidales o del movimiento (párkinson, temblores, etc). Dichos efectos indeseables pueden interferir en la vida de la persona y provocarle dificultades o problemas (rendimiento laboral o estudiantil, disminución de la comunicación, accidentes caseros, laborales o de conducción, etc.).

La ventaja es que son en general más potentes que las benzodiacepinas en la capacidad de provocar el dormir.

Tenemos pocos cuya acción no sobrepase las 8 horas. El que se suele dar por excelencia es la clotiapina (Etumina-R) ya que su efecto suele ser de 8 horas y no provoca “resaca” en la inmensa mayoría de los pacientes. El efecto indeseable más frecuente es el extrapiramidalismo refelejado en distonías agudas (torsión de la mandíbula, o de la cabeza, espasmos en miembros). Generalmente se inicia a las pocas horas de tomar por primera vez el fármaco y se suele tratar con otro fármaco llamado Akineton-R (biperideno). Habrá, en estos casos, valorar la conveniencia de seguir con la clotiapina añadiendo el biperideno o cambiar a otro hipnótico.

Otros sedantes que se usan como hipnóticos pero que suelen tener un efecto de 24 horas y que se usan para combatir problemas psicóticos o de conducta y a la vez pueden usarse como hipnóticos en dichos pacientes son (pongo las dosis hipnóticas más usadas): Quetiapina (entre 25 y 100mgr/día, Seroquel-R), Levomepromazina (25mgr/día, Sinogan-R), Olanzapina (entre 2,5 y 5mgr/día, Zyprexa-R), Tiaprida (100mgr/día, Tiaprizal-R), Hidroxicina (25mgr/dia, Atarax-R). Los demás antipsicóticos o sedantes no suelen usarse solo para dormir, luego las dosis irán en función del objetivo primario que queramos conseguir (psicosis, manía, trastornos conductuales, etc.).

Antidepresivos:
Prácticamente todos los antidepresivos son hipnóticos.

La razón estriba en que tienen propiedades para regular el sueño.

Las propiedades hipnóticas de los antidepresivos radican en dos razones:
        La disminución de la ansiedad y del pensamiento rumiativo.
        Las debidas a sus propiedades farmacológicas en relación al sueño. Son inductores y manutensores del sueño.

El sueño que provocan es más fisiológico que el de los ansiolíticos y sedantes.

A menudo la gente se queja de que tienen sueños vívidos con el uso de antidepresivos pero también suelen añadir que no les molesta ya que no son desagradables. Con todo hay un pequeño porcentaje que preferirían no soñar tanto. Ello puede llevar a veces al cambio del antidepresivo.

Hay antidepresivos que solo se usan para el insomnio. No se usan para el tratamiento de la depresión ya que no son muy eficaces. Éstos suelen producir un menor porcentaje de sueños pero no siempre es así.

Otra ventaja que tienen sobre los demás es que no crean dependencia (no hay que aumentar la dosis con el paso del tiempo) como los ansiolíticos; no afectan a la concentración, memoria, psicomotricidad (como puede ocurrir con los sedantes).

Os presento a los antidepresivos que solo se usan para el insomnio:
Trazadona (Deprax-R): la dosis eficaz es de 50 a 100mgr al día. A 50mgr/día suele ser ya un buen hipnótico. No produce demasiados sueños. Es generalmente de retirada inócua (no produce síndrome de retirada). No engorda. Pocas veces la persona se queja de somnolencia diurna y si se queja, suele pasar con los días.
Mirtazapina (Rexer-R): la dosis eficaz es de 15mg/día. Más dosis no produce mayores efectos. En su lanzamiento se usó bastante como alternativa a las benzodiacepinas pero poco a poco fue entrando en desuso por su mayor efecto indeseable a medio plazo: el aumento importante de peso. Hay otras razones por las que fue perdiendo camino y son sus efectos indeseables agudos que son bastante molestos y que se dan con una frecuencia no desdeñable de más del 1% (según mi experiencia): uno es el efecto paradójico de provocar insomnio severo y sensaciones disociativas personales y el  otro es de provocar sueño durante todo el día pero sueño irresistible.

Melatoninérgicos:
La melatonina es una hormona que se fabrica en una glándula llamada pineal y cuya primera función que se detectó fue la del color de la piel (ponernos morenos).

Luego se descubrió que producía sueño, intervenía en la génesis del sueño y del dormir.

Como que la producción de la melatonina depende de la cantidad de luz ambiental, se comprendió que si se daba melatonina o similares, se podía inducir el sueño.

Si se toma a la hora de acostarse, favorece la aparición del sueño fisiológico y por tanto normal en el individuo.

Así han aparecido en el mercado fármacos con el objetivo de curar el insomnio de una manera natural. Potencia en algunas personas sueños más vívidos y reales. Dichos fármacos se encuentran en naturopatía.

Hay pero un antidepresivo que lleva unos 3 años en el mercado y que se distingue por ser una molécula que se acopla a receptores melatoninérgicos produciendo el efecto de la melatonina. A parte de ello, dicha molécula actúa de manera estimulante en el córtex frontal. Como que se ha asociado la melatonina con la depresión (por provenir de la serotonina y por efectos directos) y junto con la estimulación que realiza en el lóbulo frontal, ha demostrado ser un antidepresivo eficaz.

Dicho fármaco es la agomelatina (Valdoxan-R). La dosis es de 25 a 50mgr/día y hay que realizar un seguimiento de la funcionalidad hepática de manera periódica. Otra ventaja que tiene dicho antidepresivo es que no produce efecto de retirada (igual que la fluoxextina pero por razones diferentes).

La próxima entrada versará sobre el tema de los ansiolíticos.

martes, 19 de junio de 2012

INSOMNIO-2 Causas psicológicas

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Si bien hay causas neurológicas relacionadas con lo que sería un insomnio primario (no cómo síntoma de otro trastorno), éstas constituyen un porcentaje muy bajo en relación a las otras. Y de lo que voy a hablar aquí es del insomnio secundario que no es otro que aquel que acontece dentro del contexto de otra enfermedad orgánica o psiquiátrica.

Hay patologías orgánicas que se relacionan con el insomnio por alteraciones hormonales (tiroides, suprarrenales, hepáticas), este tipo de insomnio cede con un correcto re-equilibrio hormonal.

Hay otras patologías orgánicas del cerebro (neurológicas) como son los traumatismos cráneo-encefálicos, tumores o infecciones cuya manifestación incluye el insomnio. Farmacológicamente también pueden tratarse con fármacos que tengan propiedades hipnóticas.

Y por último tenemos el gran tema de los trastornos mentales psiquiátricos.

Aquí diferenciaremos entre dos categorías:
  1. El insomnio debido a la hiperestimulación mental producida en un brote maníaco o al uso de drogas estimulantes. En estos casos, sobretodo en el primero no hay necesidad real de dormir. El cerebro se encuentra en un estado de hiperactivación o hiperestimulación y no detecta la necesidad de dormir. En el segundo puede que la persona no detecte la necesidad de dormir pero también puede ocurrir que aunque la persona quiera dormir no pueda por el nivel de intoxicación producido. Es decir la persona acusa el cansancio pero no puede conciliar el sueño (ello también ocurre con la intoxicación por cafeína).
  2. El insomnio debido a otras patologías psiquiátricas. Aquí habremos de distinguir entre tres causas diferentes: las rumiaciones, las obcecaciones y la ansiedad o hasta la angustia.
2.- Las patologías mentales de tipo afectivo depresivo suelen ir acompañadas de insomnio. Raro es un paciente con un episodio depresivo mayor o con un trastorno adaptativo (http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-adaptativo-1-conceptos.html) que no presente insomnio de primera (conciliarlo) o de segunda mitad (despertar y no poder conciliar de nuevo el sueño).

En el caso del insomnio de primera mitad (conciliación del sueño) el paciente suele acostarse cansado, a veces agotado o incluso se adormecía en el sofá, pero a la que se pone en la cama e intenta dormir, la cabeza no para de dar vueltas sobre temas que son para el paciente preocupantes y que forman parte de la constelación sintomática de los estados depresivos. Aquí el paciente puede llevarle varias horas el dormirse. Pensamientos, imágenes, ansiedad y temores se aúnan para crear un estado de alerta que no es conciliable con el sueño. A veces parece que entre en un estado de duerme-vela pero el cerebro, le vuelve a despertar para que siga rumiando sobre sus temas preocupantes. Se le describe como una tortura y lo es.

A ello hay que añadir el efecto vigilancia que ejerce el paciente. Dicho efecto se traduce en una orden subconsciente que da el paciente a su cerebro a fin de que vigile si ya se ha dormido. Claro para poder ser consciente de que uno se está durmiendo, el cerebro tiene que actuar vigilando e informando a la persona y para hacerlo ha de despertarle. Este efecto es el causante del insomnio debido a las obcecaciones en el dormir.

La falta de sueño debilita al individuo y añade sus efectos a los síntomas depresivos o ansiosos del paciente. Así, se convierte de un mecanismo de retroalimentación positiva: cuanto menos duermo, más cansado y deprimido estoy, y con ello más dificultad para conciliar el sueño tengo.

En el insomnio de segunda mitad o despertar a media noche y no poder conciliar de nuevo el sueño o estar muchas horas para ello, la persona se despierta a la hora de las brujas que digo yo y que suele ser hacia las 3 o 3 en punto de la madrugada. No es un patrón único pero es el más frecuente que he encontrado. Seguro que los neurofisiólogos nos podrán dar argumentos hormonales circardianos para esta hora pero lo cierto es que es la hora más habitual.

A menudo es la ansiedad quien despierta al paciente tanto que el despertar puede ser por un ataque de pánico o de angustia. Otras veces simplemente es el despertar y seguir con las rumiaciones. Aquí aparece la sensación de que aun que se haya dormido durante unas horas la cabeza no ha dejado de trabajar y se tiene la sensación de no haber dormido. Mucho pacientes, a la larga aprenden a levantare y ocuparse en actividades no ruidosas o simplemente se sientan y rumian (con o sin cigarrillos). El resultado a la larga es el mismo que en el insomnio de primera mitad, un agotamiento progresivo que se añade a la patología de base y se retroalimentan mutuamente.

Las obcecaciones son fenómenos de vigilancia que por las razonas dadas más arriba impiden conciliar el sueño. Pongamos un ejemplo: muchas personas antes de dormirse y precisamente por estar vigilantes de los sonidos o luces, no logran conciliar el sueño. Se blindan con la almohada, cierran la puerta, etc. pero no consiguen conciliar el sueño. Veamos cómo es este mecanismo que se rige por la reglas de conductismo más primario:
  1. Estoy intentando dormir y de repente oigo una gota de un grifo que cae a una frecuencia de pongamos cada medio segundo. Hace “clic!”.
  2. La repetición de este estímulo sonoro a una frecuencia más o menos estable pero no igual (medio segundo) hace que el individuo fije su atención en ella. El sonido se aísla y con ello se magnifica.
  3. El cerebro recibe el mandato nuestro que dice más o menos así: “Quiero dejar de oír esta gota cayendo para poder dormirme” y el cerebro obedece: se pone pendiente de si la gota se oye o no.
  4. Dicho de otra manera: nosotros no queremos oír la gota para poder dormir y el cerebro lo que interpreta es: infórmame cuando la gota aun se oye y,
  5. Claro no nos dormimos y si casi lo conseguimos nos volvemos a despertar porque la gota aun se oye. Fácil, no?
Aquí el tratamiento es claro, hay que decirle al cerebro que escuche la gota. Hay que decirle al paciente que se centre en la gota que no la quiera NO oír. El resultado siempre es eficaz. La gota no desaparece pero ya no hay la orden de que se vigile a la gota porque amenaza nuestro dormir, con lo cual se relaja y uno se duerme.

El despertar disfórico. Hay otro tipo de fenómeno que se produce al despertar y es aquel en el que el paciente si bien ha dormido casi las horas que le corresponden se despierta con un ataque de pánico o de angustia. Ello es frecuente en los trastornos adaptativos o en los trastornos por estrés agudo y post-traumático.
El paciente se despierta con angustia de manera que ha de levantarse por la incomodidad interior (disforia) que le provoca dicha angustia. En mi práctica clínica he podido observar y constatar que si se le dice a la persona que se ponga el despertador media hora antes de cuando se despierta con angustia, esta seguramente no aparecerá. La gracia aquí está en que la persona sea despertada antes de su hora, evitando así la génesis del síntoma.

La próxima entrada versará sobre el tratamiento farmacológico. Recordar que en esta entrada ya hemos hablado de un par de tratamientos conductuales, pero no siempre ello solo es efectivo en insomnios más serios y secundarios.


 

domingo, 17 de junio de 2012

INSOMNIO-1. Clases y clínica

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Distribuiré el presente capítulo en 3 entradas:
  1. Definición y clases de insomnio.
  2. Causas del Insomnio.
  3. Tratamiento del insomnio en función de su origen
El insomnio es una alteración mental que consiste en la incapacidad de poder dormir de una manera suficiente para la salud de la persona.

El insomnio puede llevar al agotamiento psíquico y por ende, físico de quien lo padece de manera severa y continua. El insomnio afecta sin duda a la calidad de vida y también se ha relacionado con la muerte prematura por otras patologías orgánicas las cuales parecen aumentar en probabilidades cuando el insomnio es crónico e importante (hipertensión, trastornos cardio-vasculares o trastornos metabólicos –diabetes- i alteraciones neuropsicológicas). Así ciertos estudios asocian una incidencia del 400% en la posibilidad de morir por las patologías descritas en los varones insomnes crónicos que en los que no lo son.

En la clasificación de los trastornos mentales el insomnio se ubica dentro del capítulo de las alteraciones del dueño. Dicho capítulo se subdivide en las denominadas disomnias (alteraciones de la calidad y cantidad del dormir) y las parasomnias (alteraciones del contenido de los sueños (terrores nocturnos) o del propio sueño como el sonambulismo.

El insomnio pertenece a las disomnias.

Encontramos dos tipos de insomnio en relación a su inicio: el de primera mitad que consiste en la dificultad de conciliar el sueño y el de segunda mitad, consistente en el despertar a media noche y la dificultad de volver a conciliar el sueño.

El insomnio solo es diagnosticable si la persona a causa de él empieza a tener problemas individuales, familiares, sociales o formativo-laborales.

La clínica es la siguiente (según DSM-IV-TR): “Los individuos con insomnio primario presentan muy a menudo una combinación de dificultades para dormir y despertares frecuentes durante la noche.

Con menos frecuencia se quejan únicamente de no tener un sueño reparador, es decir, tienen la sensación de que su sueño ha sido inquieto, poco profundo y de poca calidad.

Este trastorno se suele asociar con un aumento del nivel de alerta fisiológica y psicológica durante la noche, junto a un condicionamiento negativo para dormir. La preocupación intensa y el malestar por la imposibilidad de dormir bien pueden generar un círculo vicioso: cuanto más intenta el individuo dormir, más frustrado y molesto se encuentra, y menos duerme.

Estar acostado en una cama en la que la persona ha pasado a menudo noches sin dormir puede producir frustración y activación condicionada.

Por el contrario, el individuo puede dormirse más fácilmente cuando no lo intenta (p. ej., mientras mira la televisión, lee o conduce el coche).

Algunas personas con un estado de alerta alto y un condicionamiento negativo explican que duermen mejor fuera de su dormitorio y de su entorno.

El insomnio crónico puede provocar una disminución de la sensación de bienestar durante el día (p. ej., alteración del estado de ánimo y de la motivación; atención, energía y concentración disminuidas, y un aumento de la sensación de fatiga y malestar).

A pesar de que los individuos presentan a menudo la queja subjetiva de fatiga diurna, los estudios polisomnográficos no demuestran generalmente la presencia de un aumento de los signos fisiológicos de somnolencia.”

No hay un número fijo de horas para un sueño reparador. Cada persona tiene sus necesidades. Hay quien con 5 horas tiene suficiente y hay quien precisa 9 o 10, pero la mayoría de las personas oscilan entre 7 y 8 horas, siendo este último el más común.

Pero como ocurre con la ansiedad, el insomnio suele ser muy a menudo un síntoma más de otro trastorno orgánico más que un trastorno aislado (insomnio secundario). Lo encontramos como un síntoma posible en las psicosis, los trastornos afectivos, los trastornos de ansiedad, los trastornos por estrés, trastornos por abuso de sustancias (drogas, alcohol, fármacos), etc.

El insomnio tanto si es debido a otro trastorno mental como si es primario, produce síntomas compatibles con otras alteraciones mentales o agrava las que lo generan. Entre estos síntomas destacamos (Según DSM-IV-TR):

“Muchos individuos con insomnio primario tienen una historia de sueño «superficial» o fácilmente alterable antes de la aparición de problemas de sueño persistentes.

Otros factores asociados son una preocupación excesiva (ansiosa) por la salud y un aumento de la sensibilidad a los efectos diurnos de la falta, aunque sea ligera, de sueño.

Puede haber síntomas de ansiedad o depresión, que no cumplen los criterios para establecer el diagnóstico de un trastorno mental; asimismo, pueden aparecer problemas en las relaciones interpersonales, laborales o sociales (como resultado de la excesiva preocupación por el sueño), irritabilidad diurna y disminución de la concentración.

Los problemas de inatención y de concentración pueden, a su vez, producir accidentes.

Los individuos con este trastorno presentan a veces una historia de trastornos mentales, en especial trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad. Recíprocamente, la alteración crónica del sueño que caracteriza el insomnio primario constituye un factor de riesgo para (o posiblemente un primer síntoma de) subsiguientes trastornos del estado de ánimo y trastornos de ansiedad.

Las personas afectadas por este trastorno a menudo utilizan medicamentos de manera inapropiada: hipnóticos y alcohol para favorecer el sueño, ansiolíticos para combatir la tensión y la ansiedad, y cafeína u otros estimulantes para combatir la fatiga diurna excesiva. En algunos casos este consumo de sustancias progresa a abuso o dependencia de sustancias.”

Hay personas que se preocupan mucho por la higiene de su sueño y suelen diagnosticarse a sí mismos de insomnes por simples despertares nocturnos en los cuales se concilia de nuevo el sueño al poco rato (unos minutos). Hay que saber diferenciar estas quejas del insomnio verdadero ya que la explicación ha de bastar para calmar a la persona.

Y finalmente, como ya se ha comentado, otro tema es el de las personas que duermen lo suficiente para ellas en horas pero no perciben un sueño reparador y se sienten igual que los insomnes.

En la próxima entrada hablaremos sobre las causas del insomnio, tanto del primario como del secundario.

viernes, 15 de junio de 2012

DESORDENES CONDUCTUALES EN PACIENTES AFETOS DE ENFERMEDAD MENTAL CRÓNICA

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Antonio es un paciente crónico de 64 años de edad. La enfermedad que padece es una esquizofrenia crónica paranoide. En cuanto a la sintomatología se encuentra muy bien estabilizado de hace varios años.

Yo le conozco desde hace unos 6 o 7 años. Ingresó en una residencia para enfermos mentales crónicos en la que trabajaba yo por aquél entonces.

Es una persona inteligente y con un buen nivel cultural. No es cerrada, tiene sentido del humor, le gusta escribir poesías…

Pero Antonio tiene un segundo diagnóstico y es el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad (http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/04/los-trastornos-de-la-personalidad-5-no.html) con fuertes rasgos sociopáticos.

Dicho diagnóstico precede al de la esquizofrenia en relación al tiempo. Él hizo el debut psicótico hacia los 17 años pero su personalidad premórbida ya estaba definida y actuante.

También el trastorno de la personalidad es más importante en relación al estado de salud integral que el de psicosis. Ello significa que la mayoría de problemas de Antonio se deben a su relación con el medio externo: familia, amigos, sociedad, ocupación…

Antonio ingresó hace cosa de 4 meses en el Projecte Oriol. Elegimos como convivente el hogar de César por considerarlo el más adecuado.

César es una persona de nacionalidad argentina bien integrado en nuestra sociedad y cultura. Su profesión fue la de militar.

Es una persona honesta, sincera, educada, culta, con valores educativos muy claros, humilde y consecuente con sus pensamientos.

Era la persona ideal para dar soporte a Antonio.

Antonio por su patología de personalidad es un individuo muy complicado y de muy difícil convivencia.

De igual manera que puede ser muy bien educado cuando le interesa, puede ser un déspota cuando no se siente satisfecho.

El primer mes fue de amoldamiento al entorno familiar y social nuevo. Se integró en un club informal de petanca, se le apuntó al Casal del barrio,  a la biblioteca. Se le facilitó una iglesia donde poder acudir para practicar su fe, etc.

A César ya le costó mucho que Antonio respetara las horas de descanso nocturno y sobretodo diurno de la familia. Interrumpía e irrumpía en los aposentos de la familia con cualquier excusa, una y otra vez. César aplicó la paciencia y la repetición respetuosa de las normas de la casa. Como no había manera se aplicaron sanciones suaves para reconducirlo. El resultado ha estado medio-medio. Sigue usando esta estrategia para sus constantes venganzas por asuntos de convivencia y por las frustraciones que le suceden en los ámbitos sociales donde se mueve.

La prácticamente nula capacidad de tolerancia a la frustración en cualquier tipo de relación que establece, ha ido generando en el barrio un desapego y aversión hacia él por parte de bares, biblioteca, Casal, Petanca, tiendas, Centro de Asistencia Primaria, etc.

Ante la más mínima contrariedad a sus demandas y exigencias reacciona de manera agresiva a nivel verbal. Por otra parte no quiere comportarse educadamente con los demás y los demás se sienten como mínimo incómodos ante su presencia. Maltrata a las personas, sobre todo a las de mayor edad, a los inmigrantes y a todo aquel o aquella que no le preste atención o que se niegue a sus caprichos o exigencias.

Actualmente tiene “quemado” a su entorno social y César que aguanta más que un espartano aun quiere seguir luchando.

Pero mi decisión es que dicho residente no está en condiciones de vivir en sociedad de manera libre. Por desgracia he de aplicar la última opción:

Esta semana que viene se procederá a tener una reunión con él, su hermano tutor, César, la persona que hace las veces de trabajadora social y un servidor.

El guión solo tiene un ítem: resolución de la situación de convivencia social y familiar actual.

Como es natural en dichas personalidades se presentará inocente de cualquier conflicto que se le relate. Su manera es la negación (yo no he sido), la proyección de la responsabilidad (la culpa es de otro) y la agresividad (faltar el respeto).

Como que una conversación así es del todo improductiva, no se le permitirá ya ninguna de sus estrategias y los demás componentes de la reunión le indicarán que tiene una semana para demostrar que ha entendido que no puede mantener este nivel de relación con los demás.

Dudo casi al 100% que ello dé resultado aunque la alternativa que se le planteará será la de un ingreso residencial. Ingreso que sin duda se producirá.

Realmente es una lástima ya que perderá todas las opciones sociales que ofrece un barrio, así como el calor y confort de un hogar.

No le culpamos ya que entendemos lo que es su patología de personalidad y sabemos que no puede hacer más, pero ello no le exime de qué el entorno social y familiar haya de sentirse agredido a estos niveles por muy incapaz que sea el miembro. Tampoco actuamos movidos por el afán económico y por ello todo tiene un límite. Sabemos que Antonio no lo pasa bien ya que se encuentra en fase de exclusión social y ello justifica aun más la decisión tomada.

Si tenéis comentarios o ideas no dudeis en publicarlas.