LO MALO DE LOS PSICO-FÁRMACOS-1

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Recordamos que el 24, 25 y 27 de marzo publilcamos ya un artículo sobre los psico-fármacos en donde ya se comentaban aspectos del presente.

Tema planteado por Aaddmm Terraferma Associació:

"Molt interessant el teu oferiment. Voldríem saber perquè es tarda tant en trobar la medicació adequada en les malalties mentals. És a dir, perquè tantes persones amb malaltia mental han tingut que sofrir tants medicaments diferents al llarg de la seva malaltia sense que cap fos el correcte?"

"Muy interesante tu ofrecimiento. Quisiéramos saber por qué se tarda tanto en encontrar la medicación adecuada en las enfermedades mentales. Es decir, para que tantas personas con enfermedad mental han tenido que sufrir tantos medicamentos diferentes a lo largo de su enfermedad sin que ninguno fuera el correcto?"

Esta es una verdad muy cierta. En psiquiatría pocas veces ‘A’ es igual a ‘B’, en el sentido de lo que le va bien a uno no le va bien a otro.

La razón farmacológica deriva de que aun cazamos moscas con escopetas de matar elefantes.

A parte de la razón farmacológica existen otras razones.

Así identificamos las siguientes:

1. Idiosincracia del receptor de fármacos (paciente). No todos los fármacos funcionan igual en todas las personas: efectos indeseables.
2. Error de diagnóstico por parte del psiquiatra.
3. Cumplimiento del receptor.
4. Lentitud en la atención.
5. Características de los fármacos usados a día de hoy: muchos fármacos sirven para diagnósticos diferentes. Falta de especificidad.

Pero antes de entrar en detalle os quiero comentar que el futuro de la psico-farmacología se encuentra en la modificación genética, sea por vía directa o inducida. Llegará un día, no muy lejano, si las farmacéuticas lo aceptan en que la depresión será un concepto social pero no técnico. Se hablará de déficit o de hiperproducción de tal neurotransmisor en tal lugar del cerebro.

El tratamiento consistirá en eliminar este “defecto” a través de modificaciones genéticas sobre las células implicadas. En ello, los virus o priones u otros mensajeros serán las bases de la curación o tratamiento.

Bien, dicho esto volvamos a la realidad actual.

1.- Idiosincracia: es decir y en este contexto, la manera en que cada organismo responde a un mismo estímulo. Un mismo diagnóstico claro, un mismo protocolo de tratamiento, un mismo fármaco y diferentes resultados. Explicación: no existe. Si la persona “resistente” cumple con los requisitos orgánicos para la dispensación de un fármaco, sigue la pauta y no se encuentran otras variables que lo justifiquen, la no eficacia no tiene explicación.

2.- La idiosincrasia también tiene que ver con los efectos indeseables. Los efectos indeseables o las contraindicaciones y las interacciones son las causantes de los “daños colaterales” de los psico-fármacos.

2.1.- Las interacciones farmacológicas son causantes de daños agudos o crónicos en la persona. Ello se produce cuando no tenemos en cuenta o no tenemos información sobre los “otros” medicamentos que toma la persona. Hay interacciones farmacológicas que anulan, potencian o varían el efecto de uno o ambos fármacos. Hay resultados en casos de interacción que son evidentes a la vista pero otros se confunden con efectos indeseables extraños o no. Si no son extraños podemos intentar tratar farmacológicamente el síntoma pero puede que el resultado sea nulo o hasta que agrave o provoque otros síntomas.

2.2.- Las contraindicaciones hay que tenerlas muy en cuenta ya que podemos hacer daño a quien la padece o podemos llegar a un diagnóstico y tratamiento falso, ineficaz o agravante. Si un fármaco anticoagulante, por ejemplo, interacciona con un antidepresivo, de manera  que el anticoagulante queda inhibido, podemos aumentar la dosis del antidepresivo pensando que el estado del paciente se debe a un aumento de los síntomas depresivos.

2.3.- Efectos indeseables. Este es uno de los principales escollos que propician que los pacientes abandonen una pauta psico-farmacológica o que la aguanten a costa de su calidad de vida. Pocos son los psico-fármacos que no aporten al paciente efectos indeseables desagradables o tóxicos para su salud.

Hay que educar al usuario y hay que estar al servicio del usuario. Educar significa informarle de los efectos indeseables más frecuentes y repetir hasta la saciedad que ante cualquier síntoma raro nos llame para averiguar su causa. Por ello hay que estar al servicio del usuario. El abandono del tratamiento y la calidad de vida del paciente son causa de la poca confianza del paciente en su psiquiatra y de la baja disponibilidad del psiquiatra para el paciente.

También hay psiquiatras que son muy insensibles al malestar del paciente.

La mayoría de los efectos indeseables no peligrosos son tratables; bien  con un cambio de principio activo, o un cambio de dosis, u otros fármacos que sin ser tóxicos mejoren al bienestar de la persona. Los efectos indeseables graves hay que tratarlos siempre con un cambio; pero para ello el paciente ha de comunicar, el facultativo ha de preguntar y, si los síntomas son claros, hay que actuar.

Los ejemplos más claros los encontramos en los sedantes. Pueden producir efectos indeseables muy incómodos y muy incapacitantes:

a)   Disminuión de la capacidad de concentración, alteraciones de la memoria, somnolencia, menor resistencia física, rigidez en la expresión, rigidez postural, incapacidad de parar quieto, exceso de salivación, incontinencia urinaria nocturna, alteración es hepáticas, aumento de peso, problemas con el colesterol, aumento de la prolactina, etc.

b)  Hay efectos tóxicos sobre el sistema hematopoyético (sangre) que se han de monitorizar en algunos sedantes.

c)   Hay efectos tóxicos permanentes como el caso de la llamada discinesia tardía que no tiene un tratamiento curativo pero tiene tratamientos paliativos (no al 100%). Sus principales síntomas son: gesticulación facial, movimiento de los dedos de la mano, movimiento oscilatorio de la mandíbula, masticación repetitiva, protrusión de la lengua.

d)  Evidentemente las dosis altas se sedantes y otros fármacos pueden producir pseudo-demencia.

Otros fármacos pueden producir también enfermedades irreversibles, com el Lítio que puede crear hipotiroidismo crónico. También lo puede crear el topiramato.

Total, que el paciente ha de informar y el médico ha de estar disponible y preguntar.

Seguiremos...

ANTROPOLOGÍA, SOCIOLOGÍA Y PSICOLOGÍA

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Cati me ha consultado sobre el tema presente en relación a las encuestas públicas.

Primero intentaré aportar una breve definición y distinción entre las 3 disciplinas:

1. Antropología: Se la puede definir como la ciencia que se ocupa de estudiar el origen y desarrollo de toda la gama de la variabilidad humana y los comportamientos sociales a través del tiempo y el espacio, es decir, del proceso biosocial de la existencia de la raza humana. La antropología tiene como objeto de estudio a todos los humanos y todas las dimensiones de la Humanidad.
2. Sociología: La sociología estudia los procesos y las reglas sociales que gobiernan las interacciones entre las personas, no sólo como individuos, sino también como miembros de grupos, asociaciones e instituciones con una determinada ideología.
3. Psicología: La psicología es la ciencia de la mente y el comportamiento;  especialmente, estudia la constitución, el comportamiento y los estados de conciencia de la persona humana.  Su objetivo inmediato es comprender la humanidad para descubrir tanto los principios generales como el estudio de casos más específicos,  y su objetivo final es beneficiar a la sociedad.

Así según el objetivo de la encuesta poblacional, será conveniente apelar a los conocimientos de uno o más de los técnicos en lo definido.

Por ejemplo, para encuestas sobre el diseño de una caja de fármacos usaremos en su confección e interpretación, a parte de los técnicos en marketing, a sociólogos y psicólogos ya que intentamos combinar un producto comercial con apetencias de los médicos.

Si lo que queremos es ponderar en un determinado sector social los tipos de creencias sobre, pongamos por ejemplo, el Más Allá en respuestas personales (creencias), usaremos psicólogos.

Cuando abrimos un estudio poblacional sobre el impacto del futbol calculado por variables sociales (quien y cuantos llevan signos identificativos con un equipo de futbol u otro, quien compra determinado periódico, etc), mejor usar sociológos.

Ahora si quisiéramos estudiar porqué en todo el mundo parece ser que el futbol es algo atractivo, habríamos de tirar mano de los antropólogos.

Lo cierto es que las 3 disciplinas se solapan en ciertas áreas de las mismas. Así existe la psico-sociología o psicología social o la antropología social o la psico-antropología.

ADICCIÓN y OBSESIONES COMPULSIVAS

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Intentaré aquí resolver en pocas palabras la relación planteada por Montse.

Pero antes quisiera aclarar conceptos.

El término “obsesión compulsiva” realmente no existe en el DSM-IV (o biblia de los trastornos mentales). El término que más se acerca es el de Trastorno Obsesivo Compulsivo.

El término Obsesión tiene que ver con un “pensamiento” que aparece constantemente en la mente de quien la padece, mientras que la Compulsión tiene que ver con otro pensamiento o acto que corta el “pensamiento”. P.ej: “Me siento sucio” (obsesión), “Me lavo las manos” (compulsión).

Si pasamos al lenguaje coloquial y en relación al tema planteado como principal: la adicción, entenderemos que la relación se pretende entre “una necesidad constante (obsesión) de consumir una sustancia adictiva (compulsión) para que la necesidad desaparezca temporalmente (adicción).”

Sí, podríamos hablar de la adicción a sustancias o conductas como un tipo de TOC si lo analizamos como secuencia conductual. Ambos comparten:

1. 1.   El sentir que si no se realiza una determinada conducta, lo pasaremos muy mal.
2. 2.   El sufrir síntomas de ansiedad que entendemos solo desaparecerán con la realización de la conducta: tomar algo, hacer algo (compulsión).
3. 3.   El hecho de que el realizar la conducta (compulsión) nos desaparece el malestar y quizás obtengamos bienestar.
4. 4.   El hecho de que el bienestar o la desaparición de la ansiedad conseguido, es efímero en relación al tiempo y, por tanto reaparece de nuevo.
5. 5.   El hecho de que cada vez se repite en menor tiempo la aparición de la ansiedad (abstinencia u obsesión) y cada vez necesitamos más del reparo: consumo o conducta compulsiva.
6. 6.   El hecho de que el control del bienestar ocupe la mayor parte de nuestra vida y sea el objetivo predominante.
7. 7.   El hecho de que la extinción de la conducta exija esfuerzos increíbles para quien la padece y su tendencia a repetirse cuando el control desaparece.

En relación al tratamiento de ambos trastornos, el tratamiento del TOC son los antidepresivos a altas dosis,  mientras que el de las adicciones es la desintoxicación y la deshabituación (y otros fármacos si percibimos otro trastorno mental concurrente). Los tratamientos psicológicos-conductuales en el TOC no son tan efectivos como en las adicciones.

En las adicciones la persona piensa: me siento intranquilo si no realizo la conducta adictiva.

En el TOC la persona piensa: algo malo me puede pasar, ello me hace sentir intranquilo y para calmarme hago algo (compulsión).

Si bien encuentro infinitud de similitudes en ambos trastornos, hay diferencias entre ambos y quizás se podría hablar de que las adicciones son un tipo de TOC. Pero en esta línea de razonamiento, también la anorexia, la bulimia y otros trastornos del control de los impulsos habrían de concurrir en el mismo diagnóstico.

Yo lo encontraría razonable pero de momento el DSM-V aun no ha salido y no sé si se lo van a plantear.

Quizás se esté a la espera de lo que la neurofisiología nos depare y entonces codifiquemos y entendamos las enfermedades de manera más esclarecedora. Como por ejemplo: D4HPT3… en el cual entenderemos que allí pasa una cosa que afecta a tal y cual, los cuales afectan a aquellos, y así y que produce lo que antes se entendía por TOC y ahora entendemos por TOC-F42_d4-f8Bv.

Muchas gracias por darme en qué pensar Montse.

UN CHISTE SOBRE PSIQUIATRAS.

DESDE QUE ERA CHIQUITO SIEMPRE TENIA MIEDO DE IRME A ACOSTAR PORQUE CREÍA QUE HABÍA ALGUIEN DEBAJO DE MI CAMA.   CANSADO DE ESTO, UN DIA FUI A VER A UN PSIQUIATRA Y LE EXPLIQUE:  'Tengo problemas. Cada vez que voy a acostarme creo que hay alguien debajo de mi cama. Tengo miedo. ¿Me estaré volviendo loco?" "Déjame eso a mi y en doce meses te curo" me dijo el Psiquiatra. "Ven a verme tres veces a la semana y te curare todos esos miedos" '¿Y cuanto me cobra doctor?" pregunté.  "Barato. Ochenta dólares la visita" contesto el doctor.  "Bueno, un poco caro pero si me cura, vale la pena" dije. Seis meses después, me encontré con el doctor en el cine y me pregunto    "Ey! Usted dejó de venir a mi consulta después de la tercera vez. ¿Por qué no regresó?"    "Bueno, doctor, ochenta dólares por consulta tres veces a la semana por doce meses es ¡bastante dinero!  encontré un cantinero en el bar que me curó en una sola sesión por diez dólares.  Estaba tan contento con el dinero que ahorré,  que ahora tengo un carro nuevo!"  "No me diga" dijo el psiquiatra algo molesto.   "¿Y se puede saber como un cantinero que solo sabe de servir tragos lo curó por diez dólares?"  "Me dijo que cortara las patas de la cama...   Ahora ya no puede haber nadie ahí abajo!" ¡OLVÍDENSE DE LOS PSIQUIATRAS...... TÓMENSE UN TRAGO Y HABLEN CON EL CANTINERO!

EMPATIZAR CON LAS FAMILIAS

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Este escrito es en respuesta a la demanda de Alba.

Los padres o conyugues y a veces otros parientes, sufren el desgaste de tener que cuidar a alguien con una discapacidad mental, sea neurológica o psíquica durante toda su vida.

En el sentido de sobrecarga que aportan los pacientes a sus padres, diferenciamos dos categorías de patologías:

1. Las que derivan en conductas alteradas que provocan situaciones de crisis graves: trastornos de la personalidad, toxicomanía, brotes agudos de cuadros psicóticos o maníacos, los intentos de autolisis, las crisis de violencia en casa, etc. etc.
2. Las patologías más discapacitantes a nivel de grado de dependencia: déficit intelectual importante, trastornos neurológicos incapacitantes, las demencias, la tendencia a la inactividad de cierto tipo de patologías (esquizofrenia, depresión).

Para comprender al primer grupo de familiares hay que diferenciar entre 3 categorías:

1. Padres insolventes (este término no es peyorativo sino pragmático): los padres que han sido incapaces de modificar estilos de conducta bien por su personalidad (padres con personalidad sensible, débil, protectora), bien por su discrepancia en el método educativo, bien porque uno de ellos se convierte en periférico, bien porque uno o ambos tienen problemas mentales, etc.
2. Padres guardaespaldas: los padres que estando preparados para dar soporte a sus hij@s discapacitados se enfrentan a un tipo de conducta inesperada por la baja o nula (los pacientes no tienen capacidad suficiente de inteligencia o comprensión) conciencia de enfermedad de su hij@ (abandono medicación, fugas, uso de drogas, crisis agresivas o autolesivas, crisis orgánicas o neurológicas).
3. Padres vitales: el segundo grupo de patologías provocan un agotamiento constante a lo largo del tiempo por la dedicación que significa el tener un hij@ a cargo con un grado de discapacidad mental, neurológica o intelectual importante. En estos casos las relaciones se empiezan a estropear con la senectud o la muerte de los progenitores.

Para empatizar con cada uno de estos 3 grupos primarios de padres hay que saber entender lo que ocurre dentro de sus cabezas y en la dinámica familiar por la combinación de ellas.

Es fácil entender y empatizar con los padres guardaespaldas y los padres vitales pero lo es mucho menos con los padres insolventes. La razón estriba en que el observador entiende que los padres no están actuando de una manera racional o “como lo haríamos nosotr@s” y ello provoca un distanciamiento emocional con ellos así como un sentir “vosotros os lo habéis buscado”.

Para entender las dinámicas familiares hay que saber escuchar como es cada miembro de la familia. Estemos o no de acuerdo con su pensar y proceder, lo cierto es que son ellos los cuidadores y lo seguirán siendo si no se produce una incapacitación jurídica. Luego el objetivo que se nos plantea no es el de juzgar al sistema familiar sino en de entenderlo y tratar de intervenir teniendo en cuenta sus propias variables.

Comentarios como “no me extraña, con una madre así” o “el padre pasa de todo y deja a la madre con todos los problemas” o “no saben inculcar disciplina” o “no saben administrar los premios y castigos” o “no pueden ver a su hijo en la calle”, etc. son los que más oigo en las sesiones clínicas sobre casos en concreto. Y no dejo nunca de pensar que lo que tenemos enfrente es lo que hay y que, por tanto hay que saber prescindir del que nosotros haríamos y adecuarnos al que pueden hacer ell@s.

Solo a través del entendimiento de lo que ocurre en cada unidad familiar o sistema familiar, podremos tener una intervención positiva mientras el sistema nos lo permita. Hay que saber aceptar que no siempre es posible. Hay que saber entender que quizás nunca será posible. Hay que tener paciencia. Hay que esperar los momentos oportunos para sembrar la inteligencia y ello puede llevar años y años.

En relación a los padres guardaespaldas hemos de saber entender que las situaciones de estrés vienen por las descompensaciones que se producen en el paciente. Para dichos grupos familiares la vida es una caja de sorpresas negativas. Es cómo estar siempre preparado y vigilante ante una posible descompensación. Ello se traduce frecuentemente en un estado crónico de ansiedad por la expectativa. Dichos padres se benefician mucho de lo que se conoce por el nombre de grupos de padres ya que les permite compartir sus pesares, miedos, etc. aprenden y comparten estrategias y recursos y se prestan mutuamente soporte.

En este tipo de padres, el aprendizaje de protocolos de actuación les permite afrontar con mejor serenidad las situaciones críticas agudas.

La categoría de padres vitales se basa más en la edad y en los acontecimientos orgánicos que sufren ellos que no en los problemas que sufran los hijos. La propia caducidad de la vida es el factor clave en estos casos. Si hay enfermedades o accidentes que los incapaciten como cuidadores hay que intervenir y convencer de la necesidad de derivar el cuidado de sus hijos a terceros.

Pero hay que tener en cuenta estos posibles resultados:

1. Después de tantos años cuidando a un hij@ dependiente en menor  mayor grado, el traslado de la tutela a un tercero puede provocar en el cuidador una sensación de vacío que puede llevar a la depresión severa; sería como el síndrome del nido vacío pero como antesala de la propia muerte o jubilación de la vida. Por lo tanto, aunque para ellos sea una liberación, también puede ser causa de su abandono vital.
2. Los padres se pueden negar a ello. En ese caso, la evolución previsible es la siguiente:
1. Activación negativa del hij@. Este hecho, bastante frecuente tiene que ver con la tendencia justificada de las personas mayores, sobre todo a partir de los 70 años a disminuir su metabolismo y, por tanto su actividad. Ello produce que los hijos deficientes y otras patologías crónicas deteriorantes se sientan, por así decirlo, menos cuidados. Entonces tienden a activarlos y lo hacen de manera poco exitosa pero que tiene su lógica. Los activan con malas conductas ya que ello hace reaccionar mejor que las buenas. Lo que ocurre es que generalmente se producen escenas violentas ya que el estímulo puede llegar a ser físico pues en lugar de buscar otra estrategia insisten en la misma y con intensidad creciente.
2. Empobrecimiento de la vida familiar. También la causa es la edad y la dificultad creciente para atender como es debido el hogar. Suelen dormir mucho, sobre todo si falta el otro padre. La casa se deteriora poco a poco así como las costumbres mínimas para mantener un orden en las actividades básicas de la vida diaria.

FÁRMACOS QUE SE USAN EN PSIQUIATRÍA-3

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Hay personas que aceptan más bien que otras el tomar medicación que puede que les afecte de manera importante en su vida hasta el punto que tengan que cambiarla en mayor o menor medida.

Aquí más que en ningún otro momento del tratamiento precisaremos de la colaboración activa de quien tiene el problema y de sus allegados íntimos.

Convencer a alguien que su vida quizás no vuelva a ser la de antes y que habrá de hacer cambios quizás importantes a todos los niveles, como ocurre en la patologías mentales mayores, y que habrá de tomar una medicación que quizás le afecte en la capacidad de concentración o en la memoria o en el sexo o en la agilidad, cómo expondremos más adelante, desencadena un proceso similar al duelo donde se suceden las etapas más bien una con otra que unas después de otras: negación, indignación, pactos y aceptación.

Ello entraña riesgos importantes de recaídas por abandono o mal uso de los fármacos que se le han prescrito. La negación, la rebeldía y el pacto (si dejo de tomar la medicación y me cuido, no me pasará más) siempre se reflejan en la conducta de la persona a seguir un tratamiento “por mucho tiempo”.

Para minimizar el riesgo del incumplimiento silencioso o confabulado (con un familiar) del tratamiento farmacológico hay que hablar mucho del tema con el paciente y sus familiares. Hay que estar encima del caso, hay que estar disponible a escuchar y a atender a la persona por teléfono como mínimo. No hay que desfallecer como profesional en las recaídas por mala conciencia de enfermedad. Hay que aprovechar cada una de ellas para insistir en la necesidad de seguir el tratamiento farmacológico. Hay que ayudar al paciente en este momento (que pueden ser años) entre el paso de ser víctima de la enfermedad a convivir con ella.

Los principales efectos indeseables de los fármacos usados en psiquiatría mayor:

Aquí referiré lo que la experiencia clínica me ha aportado y no lo que dicen los prospectos.

1.   Sedantes y antipsicóticos:

a.   La mayoría producen somnolencia en los primeros días. Pero se tiende a dormir más si uno no se activa.

b.   La mayoría producen alteración de la concentración y de la memoria. Lentifican el pensamiento.

c.   Un porcentaje alto (30% más o menos) producen efectos extrapiramidales y otros de neurológicos: inquietud motriz, temblores, rigidez muscular.

d.   La mayoría producen aumento de peso.

e.   Suelen contribuir a la enuresis (hacerse pipí) nocturna.

f.    Pueden producir ansiedad.

g.   Como que hay lentificación de los reflejos se recomienda no conducir mientras no se compruebe que la persona es apta en su nueva circunstancia.

h.   Se potencian con otros depresores del sistema nervioso central (la mayoría de los fármacos de los cuales hemos hablado, el alcohol y las drogas).

i.     Algunos en los que está disponible la monitorización de sus niveles en sangre por la seguridad social, hay que hacerlo. Ejemplos son el Leponex (Clozapina), el Tegretol (Carbamazepina), el Depakine (Valproato), el Plenur (Lítio). Ello se debe a su toxicidad directa o hematológica o hepática (fundamentalmente).

j.     Un alto porcentaje afectan a la líbido o producen dificultad de erección, lubricación o anorgasmia.

2.   Benzodiacepinas y otros ansiolíticos a dosis justas:

a.   Adictivos.

b.   Soñolencia.

c.   Crean tolerancia: ello implica que con el tiempo hay que aumentar la dosis para conseguir los mismos efectos.

d.   Alteran poco la libido o las capacidades sexuales.

e.   Son propensos a la automedicación y al abuso.

f.    Generan dependencia. Ello indica que la persona puede estar tomándolos porque si no lo hace se encuentra mal física y psíquicamente. La dependencia que generan es parecida a la del alcohol.

3.   Antidepresivos. La mayoría produce efectos indeseables de corto plazo (una semana). Por ello es muy importante escalar la dosis poco a poco:

a.   La mayoría produce aumento de peso.

b.   La mayoría aunque van muy bien para dormir, producen sueños intensos y vívidos (generalmente descritos sin ansiedad).

c.   Unos producen estreñimiento y otros laxan, pero suele ser efectos limitados.

d.   La mayoría producen hipotensión.

e.   Hay pocas ocasiones en que producen hipermenorrea (reglas muy largas). En ese caso hay que pensarse muy bien qué hacer ya que cuando ello se produce, lo suelen producir todos.

f.    Aunque sean buenos ansiolíticos, al principio de la escalada de la dosis y durante un tiempo es bueno adjuntar un ansiolítico suave de poca capacidad adictiva.

g.   En algunas personas (un 10% más o menos) producen temblores y/o sequedad de boca.

En general, es raro no conseguir introducir un antidepresivo si hay colaboración entre médico y paciente, y el  médico sigue de cerca la pautación en escalada.

El peor efecto indeseable de los antidepresivos es el síndrome de retirada. La gente generalmente confunde ello con una dependencia farmacológica. Ello es un error ya que, si bien el dejarlos de golpe produce en la inmensa mayoría de las personas una serie de síntomas físicos (y menos de psíquicos), no ocurre el fenómeno de la tolerancia, ni el de la búsqueda de la substancia. Los antidepresivos, igual que se ponen poco a poco, se retiran aun más poco a poco.

Si tienes alguna duda o pregunta en concreto son este capítulo, publícalo y te responderé gustoso.