EL TRASTORNO BIPOLAR-4. Tratamiento Bipolar

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TRATAMIENTO

Bipolaridad:

El objetivo es mantener la eutimia (estado de ánimo habitual en la persona).

Para ello es básico el uso de los antiepilépticos o eutimizantes. Ya hemos descrito en projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-bipolar-3-tratamiento.html cuáles son. Y siempre buscar la menor dosis eficaz para aquel paciente.

El problema es cuando se conjugan en una misma persona los episodios depresivos y maníacos. A menudo estará indicado el añadir a la pauta de los eutimizantes, los antidepresivos.

Antidepresivos:

El problema del uso de estos fármacos no es su eficacia, que la tienen, sino el riesgo que hay de provocar un episodio maníaco o mixto.

Luego, habrá que introducirlos de manera lenta y progresiva, haciendo un seguimiento casi diario del estado de ánimo del paciente.

Intentaremos usar los antidepresivos menos estimulantes pero todos pueden provocar un viraje en el estado de ánimo y pueden desencadenar un cuadro maniforme.

1.         Venlafaxina (Vandral-R): aunque se le considera estimulante, su acción concomitante con otro tipo de receptores ejerce cierta protección a la manía. Las dosis se han de escalar despacio y yo recomiendo que sea el doble de lento y la mitad del incremento que en el trastorno depresivo simple. Empezar por la mitad de 37,5mgr una vez al día, esperar unos 5 días y doblar la dosis si aun no hay mejora. Subir cada 5 días o cada semana hasta conseguir la eutimia. Caso que aparezcan síntomas maníacos habrá que bajar la dosis a la etapa anterior y observar la evolución. Nos podemos plantear el uso de otro antedepresivo. Recordar que con el uso de la venlafaxina hay que monitorizar la tensión arterial por el riesgo de hipertensión.
2.         Citalopram, y es-citalopram (Seropram-R, Esertia-R). Al ser de potencia media y bastante ansiolíticos pueden dar muy buen resultado a dosis bajas: 5 a 20mgr/día. Habremos de escalarlos igual y vigilar muy de cerca la evolución.
3.         Paroxetina (Seroxat-R). Un antidepresivo potente, ansiolítico pero también euforizante (poner contento) aunque no es estimulante. Podemos probar a dosis bajas de 5 a 10mgr/día.
4.         Mirtazapina y Trazadona (Rexer-R, Deprax-R). Son antidepresivos hipnóticos. A dosis de 15mgr y 50mgr al día, respectivamente, pueden ser eficaces. Recordar que la mirtazapina engorda y puede ocasionar efectos raros en el sueño.
5.         Otros: puede probarse con cualquier antidepresivo pero hay que vigilar muy bien la evolución y evitar el viraje o un episodio mixto (ver http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-bipolar-2-tipos-y.html). El que yo recomiendo que no se use nunca por su gran potencia estimuladora es la fluoxetina (Prozac-R).

Ansiolíticos:

Pueden estar indicados en caso de ansiedad flotante (raro) o dificultades en el sueño (raro).

Antipsicóticos:

Como ya comentamos en la anterior entrada, mejor que se usen durante poco tiempo y a dosis lo mínimo necesarias posible. A no ser que haya otros cuadros concurrentes o que sea necesaria una sedación para compensar los efectos indeseables (maniformes) del uso de antidepresivos.

1. Quetiapina (Seroquel-R): es un sedante hipnótico y ansiolítico bastante bien tolerado y sin demasiados efectos indeseables.
2. Clorpromazina (Largactil-R). Es menos hipnótico que el anterior y tiene un muy buen efecto sobre la disforia (sensación de malestar interno).
3. Amisulprida (Solian-R). A dosis bajas es bien tolerado (100mgr/día).
4. Aripripazol (Abilify-R). Irá bien si hay sensaciones paranoides o autoreferenciales. Bien tolerado y provoca poco efecto sedante a nivel cognitivo. Dosis de 5 a 15mgr/día pueden ser suficientes.
5. Otros antipsicóticos. Habitualmente a dosis muy bajas a no ser que concurra un cuadro psicótico importante. A dosis muy bajas suelen tolerarse bien.

Episodio mixto:

La mayoría de los episodios mixtos suelen estar causados por los antidepresivos cuando se colocan en una persona que estando deprimida no consten en sus antecedentes, episodios maniformes.

Es más fácil provocarlos cuando no escalamos la dosis para el tratamiento de un episodio depresivo.

El tratamiento consiste en disminuir o sacar el antidepresivo y ver si desaparece el cuadro mixto. Según la gravedad o evolución podemos instalar o subir la dosis del eutimizante y si el caso lo requiere habrá que añadir sedantes hasta la normalización del cuadro.

Pronóstico a largo plazo:

Transcribimos literalmente del DSM-IV:

“El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante: más del 90 % de los sujetos que tienen un episodio maníaco único presentará futuros episodios.

Aproximadamente el 60-70 % de los episodios maníacos se presentan inmediatamente antes o después de un episodio depresivo mayor.

Frecuentemente, los episodios maníacos preceden o siguen a los episodios depresivos mayores con un patrón característico especial para cada persona.

La cantidad de episodios a lo largo de la vida (tanto maníacos como depresivos mayores) tiende a ser mayor en el trastorno bipolar I que en el trastorno depresivo mayor, recidivante. Los estudios de curso del trastorno bipolar I previos al tratamiento de mantenimiento con litio sugieren que se presentan cuatro episodios por cada 10 años por término medio.

El intervalo entre los episodios tiende a disminuir a medida que aumenta la edad.

Hay algunos indicios de que los cambios del ritmo sueño-vigilia, como los que se dan durante los viajes o la deprivación de sueño, pueden precipitar o exacerbar un episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.

Aproximadamente el 5-15 % de los sujetos con un trastorno bipolar I presentan múltiples (cuatro o más) episodios afectivos (depresivos mayores, maníacos, mixtos o hipomaníacos) en el período de 1 año. Si se da este patrón, se anota con la especificación con ciclos

rápidos.

El patrón de ciclos rápidos se asocia a un mal pronóstico.

Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno bipolar I vuelven a la normalidad total entre los episodios, algunos (20-30 %) siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades interpersonales o laborales. Los síntomas psicóticos pueden aparecer al cabo de días o semanas en lo que antes era un episodio maníaco o mixto no psicótico.

Cuando un sujeto presenta episodios maníacos con síntomas psicóticos, es más probable que los episodios maníacos posteriores tengan síntomas psicóticos.

La recuperación interepisódica incompleta es más frecuente cuando el episodio actual está acompañado por síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo."

Con esta entrada concluimos el capítulo.

EL TRASTORNO BIPOLAR-3. Tratamiento Manía

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TRATAMIENTO

Episodio Maníaco:

Lo más importante ante una persona que presenta un episodio maníaco es cortar el brote lo antes posible ya que se trata de una situación de urgencia médica.

1.- Sedantes-antipsicóticos:

Para cortar un brote maníaco se usan los sedantes antipsicóticos; hay varios tipos de ellos pero necesitamos los que sean más incisivos. De entre ellos destacamos:

1. Risperidona (Risperdal-R) a doblando dosis cada 24 horas hasta 9 o 12 mgr o conseguir la desaparición de los síntomas positivos (excitación, delirio, insomnio, descarrilamiento).
2. Paliperidona (Invega-R) primo hermano de la risperidona con menores efectos indesables.
3. Ziprasidona (Zeldox-R). La ziprasidona entró fuerte en el mercado español hace unos 11-12 años pero ha sido un fármaco que se usa poco por ser no demasiado efectivo y por ser muy caro. La dosis máxima es de 160mgr/día pero si la persona toma eutimizantes (ver luego) puede ser necesario llegar a 220mgr/día. Se suele probar más en el trastorno esquizoafectivos.
4. Haloperidol. Fármaco antiguo y muy incisivo a dosis plenas de 10mgr y posibilidad de subir hasta 30mgr/dia.
5. Olanzapina (Zyprexa-R): no tan incisivo pero con menor riesgo de efectos extra-piramidales. Dosis que pueden llegar a 30mgr/dia. Dosis inicial 15mgr.
6. Amisulpirida (Solian-R). Poco usado pero eficaz. Inicio con 100mgr puede aumentarse hasta 400mgr/día.
7. Aripipazol (Abilify-R). Yo no lo uso para la manía ya que para mí, la única indicación segura que tiene es la trastorno delirante o los trastornos de personalidad del clúster ‘A’ (ver http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/04/los-trastornos-de-la-personalidad-2.html ). Dosis de ataque 15mgr/dia, posibilidad de subir hasta 30mgr/día.
8. Zuclopentixol (Clopixol-R). A dosis crecientes de 30 en 30mgr hasta un máximo de 150mgr/día.
9. Quetiapina (Seroquel-R). Todo y que se encuentra indicado para los episodios maníacos, es mejor fármaco para controlar la ansiedad de la persona y el insomnio que para la monoterápia de los cuadros psicóticos o maníacos. Dosis de 100mgr/día por la noche, controlan bien el insomnio y la ansiedad.
10. Clotiapina (Leponex-R). Fármaco con alto potencial tóxico usado solo cuando fracasan los demás antipsicóticos. Implica ingreso para instaurarlo y monitorización semanal del hemograma durante 18 semanas y luego cada mes. Es tan tóxico que solo se considera medicamento hospitalario.

2.- Eutimizantes:

Los eutimizantes son todos antiepilépticos. Se les llama así porque consiguen o buscan conseguir la eutimia en la persona. Recordemos que eutimia significa “estabilidad en el estado de ánimo”; por ello también se llaman estabilizadores del estado de ánimo.

1. De los antiepilépticos clásicos, actualmente solo se usa el Valproato Sódico (Depakine-R). La dosis máxima recomendada es de 20mgr/Kg/día. Hay que monitorizar al paciente en la inducción y periódicamente (cada 3 meses) para no sobrepasar la dosis tóxica en sangre y para comprobar el hemograma.
2. En pocos casos se usa la Carbamazepina (Tegretol-R), otro clásico,  por sus efectos indeseables que requieren la monitorización estricta del paciente a nivel de control del hemograma. 400-1.600mgr/día. Yo no lo uso casi nada ya pero hay que reconocer que es muy efectivo.
3. Litio (Plenur-R). Todo y los efectos indeseables que puede presentar es un fármaco eficaz. Se usa tanto para la manía como para potenciar a los antidepresivos. El mayor problema es la proximidad entre la dosis óptima y la dosis tóxica. Por ello, hay que monitorizar al paciente para ver los niveles de litio en sangre.

Antiepilépticos de nueva generación:

1. Gabapentina (Neurontin-R). Muy usado hace unos 10 años cuando salió al mercado, se le ha ido relegando por la gran tendencia a la obesidad y por las altas dosis necesarias que exceden en mucho a lo que se recomendaba.
2. Ox-carbazepina (Trileptal-R). Primo hermano de la Carbamazepina pero sin sus efectos tóxicos. Le ocurre lo que al anterior, se necesitan altas dosis pero no tiene la misma tendencia a engordar.
3. Topiramato (Topamax-R). Un fármaco potente. Posee efectos indeseables poco frecuentes pero importantes como es el adelgazamiento importante, la posibilidad de tirotoxicosis, la posibilidad de cálculos renales, cierta tendencia a crear reacciones alérgicas. Produce en bastantes personas sensación molesta de hormigueo en manos, piernas y pies; también alteración del gusto en bastantes personas. Yo lo he usado mucho, con cuidado hasta la aparición y credenciales de la
4. Lamotrigina (Lamictal-R). Fármaco potente, con pocos efectos indeseables. Dosis máximas de 400mgr al día. Fue el último de ellos que salió al mercado.

3.- Ansiolíticos:

La ansiedad es un síntoma de fondo en la mayoría de los trastornos mentales y hay que tratarla ya que es muy incómoda para el paciente. A más a más, la instauración de antipsicóticos puede conllevar ansiedad.

Usaremos aquellos que tengan indicaciones para la epilepsia; yo, en concreto uso uno de estos dos:

        Diazepán. A dosis iniciales de 5mgr/8 horas.
        Clonazepam (Rivotril-R). A dosis iniciales de 1mgr/8 horas.

4.- Antiparkinsonianos

Los usaremos si el antipsicótico administrado produce sintomatología extra-piramidal. Usaremos el Biperideno (Akineton-R) en forma Retard o no. Generalmente la dosis eficaz es de 4mgr/día.

Los efectos indeseables desagradables pero a veces necesarios

1. Sobrepeso: lo producen casi todos los antipsicóticos excepto la Amisulpirida y la Ziprasidona (puede producir anoréxia). El que más engorda es la Olanzapina, seguida de la Risperidona (menos).
2. Pérdida de la capacidad de concentración y alteración de la memoria: al ser sedantes producen este efecto excepto el Aripiprazol. Hay personas más sensibles que otras.
3. Somnolencia diurna: lo producen casi todos. Más la Ziprasidona. También depende de las personas.
4. Alteraciones sexuales: disminución de la libido, impotencia, ginecomastia, aumento de la prolactina.
5. Rigidez e inexpresión. Suelen desaparecer con los antiparkinsonianos o se modulan con los eutimizantes.
6. Estreñimiento. Hay que combatirlo con medios naturales o productos no adictivos como el famoso Evacuol-R.

       

Recomendaciones a seguir una vez cortado el brote

1. Intentar disminuir o quitar los antipsicóticos.
2. Encontrar una dosis óptima, la más baja posible de los eutimizantes.
3. Según los efectos indeseables, intentar cambiar el fármaco que los produce por uno menos tóxico.
4. Eliminar de forma progresiva los ansiolíticos e hipnóticos.
5. Educar al paciente para que aprenda a conocer su enfermedad (ver http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/02/la-conciencia-de-enfermedad.html).

       

No era mi intención extenderme tanto. Por ello dejo los apartados Tratamiento de la Bipolaridad y Episodio Mixto para la siguiente entrada que se completará el pronóstico a largo plazo y con unas reflexiones sobre este tipo de trastorno.