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Si bien hay causas neurológicas relacionadas con lo que
sería un insomnio primario (no cómo síntoma de otro trastorno), éstas
constituyen un porcentaje muy bajo en relación a las otras. Y de lo que voy a
hablar aquí es del insomnio secundario que no es otro que aquel que acontece
dentro del contexto de otra enfermedad orgánica o psiquiátrica.
Hay patologías orgánicas que se relacionan con el
insomnio por alteraciones hormonales (tiroides, suprarrenales, hepáticas), este
tipo de insomnio cede con un correcto re-equilibrio hormonal.
Hay otras patologías orgánicas del cerebro (neurológicas)
como son los traumatismos cráneo-encefálicos, tumores o infecciones cuya
manifestación incluye el insomnio. Farmacológicamente también pueden tratarse
con fármacos que tengan propiedades hipnóticas.
Y por último tenemos el gran tema de los trastornos
mentales psiquiátricos.
Aquí diferenciaremos entre dos categorías:
- El insomnio debido a la hiperestimulación mental producida en un brote maníaco o al uso de drogas estimulantes. En estos casos, sobretodo en el primero no hay necesidad real de dormir. El cerebro se encuentra en un estado de hiperactivación o hiperestimulación y no detecta la necesidad de dormir. En el segundo puede que la persona no detecte la necesidad de dormir pero también puede ocurrir que aunque la persona quiera dormir no pueda por el nivel de intoxicación producido. Es decir la persona acusa el cansancio pero no puede conciliar el sueño (ello también ocurre con la intoxicación por cafeína).
- El insomnio debido a otras patologías psiquiátricas. Aquí habremos de distinguir entre tres causas diferentes: las rumiaciones, las obcecaciones y la ansiedad o hasta la angustia.
2.- Las patologías mentales de tipo afectivo depresivo suelen ir acompañadas de insomnio. Raro es un
paciente con un episodio depresivo mayor o con un trastorno adaptativo
(http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/05/el-trastorno-adaptativo-1-conceptos.html) que no presente insomnio de primera (conciliarlo) o de segunda mitad
(despertar y no poder conciliar de nuevo el sueño).
En el caso del insomnio
de primera mitad (conciliación
del sueño) el paciente suele acostarse cansado, a veces agotado o incluso se
adormecía en el sofá, pero a la que se pone en la cama e intenta dormir, la
cabeza no para de dar vueltas sobre temas que son para el paciente preocupantes
y que forman parte de la constelación sintomática de los estados depresivos.
Aquí el paciente puede llevarle varias horas el dormirse. Pensamientos,
imágenes, ansiedad y temores se aúnan para crear un estado de alerta que no es
conciliable con el sueño. A veces parece que entre en un estado de duerme-vela
pero el cerebro, le vuelve a despertar para que siga rumiando sobre sus temas
preocupantes. Se le describe como una tortura y lo es.
A ello hay que añadir el efecto vigilancia que ejerce el paciente. Dicho efecto se traduce
en una orden subconsciente que da el paciente a su cerebro a fin de que vigile
si ya se ha dormido. Claro para poder ser consciente de que uno se está
durmiendo, el cerebro tiene que actuar vigilando e informando a la persona y
para hacerlo ha de despertarle. Este efecto es el causante del insomnio debido
a las obcecaciones en el dormir.
La falta de sueño debilita al individuo y añade sus
efectos a los síntomas depresivos o ansiosos del paciente. Así, se convierte de
un mecanismo de retroalimentación positiva: cuanto menos duermo, más cansado y
deprimido estoy, y con ello más dificultad para conciliar el sueño tengo.
En el insomnio de
segunda mitad o despertar a media noche y no poder conciliar de nuevo el
sueño o estar muchas horas para ello, la persona se despierta a la hora de las
brujas que digo yo y que suele ser hacia las 3 o 3 en punto de la madrugada. No
es un patrón único pero es el más frecuente que he encontrado. Seguro que los
neurofisiólogos nos podrán dar argumentos hormonales circardianos para esta
hora pero lo cierto es que es la hora más habitual.
A menudo es la ansiedad quien despierta al paciente tanto
que el despertar puede ser por un ataque de pánico o de angustia. Otras veces
simplemente es el despertar y seguir con las rumiaciones. Aquí aparece la
sensación de que aun que se haya dormido durante unas horas la cabeza no ha
dejado de trabajar y se tiene la sensación de no haber dormido. Mucho
pacientes, a la larga aprenden a levantare y ocuparse en actividades no
ruidosas o simplemente se sientan y rumian (con o sin cigarrillos). El
resultado a la larga es el mismo que en el insomnio de primera mitad, un
agotamiento progresivo que se añade a la patología de base y se retroalimentan
mutuamente.
Las obcecaciones son fenómenos de vigilancia que por las razonas dadas más arriba impiden conciliar
el sueño. Pongamos un ejemplo: muchas personas antes de dormirse y precisamente
por estar vigilantes de los sonidos o luces, no logran conciliar el sueño. Se
blindan con la almohada, cierran la puerta, etc. pero no consiguen conciliar el
sueño. Veamos cómo es este mecanismo que se rige por la reglas de conductismo
más primario:
- Estoy intentando dormir y de repente oigo una gota de un grifo que cae a una frecuencia de pongamos cada medio segundo. Hace “clic!”.
- La repetición de este estímulo sonoro a una frecuencia más o menos estable pero no igual (medio segundo) hace que el individuo fije su atención en ella. El sonido se aísla y con ello se magnifica.
- El cerebro recibe el mandato nuestro que dice más o menos así: “Quiero dejar de oír esta gota cayendo para poder dormirme” y el cerebro obedece: se pone pendiente de si la gota se oye o no.
- Dicho de otra manera: nosotros no queremos oír la gota para poder dormir y el cerebro lo que interpreta es: infórmame cuando la gota aun se oye y,
- Claro no nos dormimos y si casi lo conseguimos nos volvemos a despertar porque la gota aun se oye. Fácil, no?
Aquí el tratamiento es claro, hay que decirle al cerebro
que escuche la gota. Hay que decirle al paciente que se centre en la gota que
no la quiera NO oír. El resultado siempre es eficaz. La gota no desaparece pero
ya no hay la orden de que se vigile a la gota porque amenaza nuestro dormir,
con lo cual se relaja y uno se duerme.
El despertar disfórico. Hay otro tipo de fenómeno que se produce al despertar y
es aquel en el que el paciente si bien ha dormido casi las horas que le
corresponden se despierta con un ataque de pánico o de angustia. Ello es
frecuente en los trastornos adaptativos o en los trastornos por estrés agudo y
post-traumático.
El paciente se despierta con angustia de manera que ha de
levantarse por la incomodidad interior (disforia) que le provoca dicha
angustia. En mi práctica clínica he podido observar y constatar que si se le
dice a la persona que se ponga el despertador media hora antes de cuando se
despierta con angustia, esta seguramente no aparecerá. La gracia aquí está en
que la persona sea despertada antes de su hora, evitando así la génesis del
síntoma.
La próxima entrada versará sobre el tratamiento
farmacológico. Recordar que en esta entrada ya hemos hablado de un par de
tratamientos conductuales, pero no siempre ello solo es efectivo en insomnios
más serios y secundarios.
