REHABILITACIÓN EN SALUD MENTAL, reflexiones 3/4

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3.- Patologías de la personalidad concurrentes o no con otras patologías mentales.

Recordemos: hemos establecido cuatro factores en la discapacidad que pueden propiciar lo que llamamos rehabilitación. Estos son el tiempo en que la persona está “enferma”, las secuelas del trastorno, los cambios de personalidad derivados de la experiencia de la enfermedad y la gravedad de la patología.

Si ya es complejo el tema de los trastornos mentales del eje I del DSM-IV-TR (psicosis, depresiones, demencias, ansiedad, fobias, etc.) aun lo es más el Eje II, donde se incluyen los diagnósticos de los Trastornos de la Personalidad.

Podéis encontrar más información sobre los trastornos de la personalidad en: http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/04/los-trastornos-de-la-personalidad-1.html y los que le siguen (hay 8 artículos).

También podéis encontrar un resumen gráfico en: http://www.youtube.com/watch?v=4thV5NXuB6E

La personalidad es aquello que nos define ante y por los demás.

Un Trastorno de la Personalidad se resume en una manera de ser que ocasiona problemas en cualquiera de las siguientes áreas: individual, familiar, social, formativo-laboral o judicial. Dicha manera de ser no tiene que ver con cualquier otra patología mental (Eje I) ni con una deficiencia intelectual.

Un Trastorno de la Personalidad se genera en los años anteriores a la adolescencia y se manifiesta en la adolescencia. Ello es así excepto los que son debidos a otras patologías mentales u orgánicas (p.ej: accidente de tráfico con traumatismo craneoencefálico con afectación frontal o combinados).

Un Trastorno de la Personalidad requiere la conjugación de la genética con la educación (en el sentido más amplio). El factor educativo clave es la familia directa. La escuela, el barrio, los traumas y otros avatares del destino (traumas, muertes, accidentes, etc.), son a veces intercurrentes y pocas veces detonantes.

La persona que padece un Trastorno de la Personalidad realiza una interpretación de la realidad sesgada. Dijéramos que la malinterpreta o la intenta amoldar a sus creencias y necesidades.

Luego, en el sentido de lo que se entiende por rehabilitación, dicho concepto no se adecua a dichos trastornos. Ello se razona por el hecho de que un Trastorno de la Personalidad es algo que afecta al individuo desde temprana infancia y que por motivos evolutivos ineludibles se manifiesta en toda su complejidad en la adolescencia.

Luego no se produce realmente una fractura en la biografía de la persona. Bien es cierto que el desmoronamiento de la personalidad es en unos casos lento y progresivo, y en otros abrupto y también progresivo. Ello lo digo porque alguien podría pensar que el tratamiento y la rehabilitación podrían llevar a la persona a recuperar conductas que con el tiempo se han ido deteriorando o modificando por otras de patológicas. Ello no es así.

Ello no es así porque la personalidad es algo difícilmente modificable. Poquísimos son los casos que logran normalizarse (en relación a lo esperado por la sociedad). Lo más típico es una evolución tortuosa, decadente y enfermiza (falta de salud) que con la edad puede suavizarse por el aprendizaje más primario de la experiencia social (o como digo yo: “los palos que te da la sociedad”.

A más a más, el factor de cronicidad de dichas patologías determina que el vacío de aprendizaje de las habilidades sociales más simples a lo largo de los años y desde años tan tempranos, imposibilita de facto el que sean aprendidas y operantes (ver el anterior artículo: http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/09/rehabilitacion-en-salud-mental_20.html).

Luego la rehabilitación en este tipo de patologías es prácticamente imposible si atendemos al concepto descrito en el capítulo (http://projecteoriol.blogspot.com.es/2012/09/rehabilitacion-en-salud-mental.html).

Solo unos pocos afortunados y afortunadas podrán vivenciar de manera correcta su personalidad y podrán realizar cambios que los encuadre en lo “Normal” que se espera a nivel social de una persona. En estos casos sí que podemos hablar de habilitación más que de rehabilitación.

Ahora, lo que no se modificará son las tendencias del pensamiento. La persona seguirá sintiendo sus antiguas pulsiones pero las sabrá interpretar, controlar y reconducirlas para adecuarlas a la realidad compartida. Con los años se irá sintiendo cada vez más libre y más sabio pero nunca dejará de ser aquello que espiritualmente es.

En la última entrada de este tema intentaremos definir y redefinir el concepto de rehabilitación.

REHABILITACIÓN EN SALUD MENTAL, reflexiones 2/4

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2.- Patologías de mal pronóstico con un grado medio o alto de afectación integral.

Recordemos: hemos establecido tres factores en la discapacidad que pueden propiciar lo que llamamos rehabilitación. Estos son el tiempo en que la persona está “enferma”, las secuelas del trastorno y los cambios de personalidad derivados de la experiencia de la enfermedad.

Entramos aquí en problemas realmente incapacitantes para las personas que los sufren. Aquí añadimos un cuarto factor en relación al grado de discapacidad de una persona cuando sufre un trastorno mental crónico. Dicho factor es la gravedad del trastorno en relación al pronóstico.

Al hablar de cronicidad y gravedad nos hemos de hacer una pregunta muy importante en relación al concepto de discapacidad y por ende de rehabilitación: ¿Qué edad tenía la persona cuando inició el trastorno?

Ello tiene importancia extrema ya que cuanto más joven sea la persona en su debut más perderá en adquisición de habilidades.

No es lo mismo un trastorno discapacitante que dure 1 año y suceda en una persona joven que no que suceda en una persona que ha alcanzado su madurez. Y si me obligáis a concretar más, diré que un trastorno que dure un año será más incapacitante si su inicio es en la adolescencia (13-18 años, más o menos).

La adolescencia es un período crucial en el desarrollo integral de una persona. La adolescencia es aquél período en que el individuo pasa de un estado de dependencia a un estado de autosuficiencia y autonomía.

Para mí es como un máster muy largo en el que solo vale del aprobado para arriba. Si se suspende, la evolución se para hasta que se apruebe.

Cierto es que hay jóvenes que suspenden y suspenden hasta que un día aprueban y no por ello habrán de ser discapacitados pero en una buena parte de los adolescentes, el suspenso continuado produce una discapacidad que puede no lleguen a recuperar por mucha rehabilitación que se intente.

Ello es debido que desde los 12-14 años hasta los 30 (más o menos) la persona media ha de realizar un aprendizaje global muy profundo. Aprendizaje que le proporcionará una personalidad estable, unos hábitos compatibles con lo normativizado a nivel social, una resistencia a la frustración que le permitirá sortear los obstáculos en la consecución de sus objetivos.

Pongamos un ejemplo. Imaginemos un chico que siempre ha sido bastante cerrado (pocos amigos, juegos solitarios, cierta timidez) pero que ha seguido muy bien el plan de estudios. Cuenta con 17 años y tiene intención de ir a la universidad.

Un día en sus 17 años sufre un episodio de esquizofrenia paranoide. Se le diagnostica, se le ingresa en una unidad de agudos y se le trata. Responde bastante bien al tratamiento farmacológico y se le da el alta hospitalaria a las 5 semanas del ingreso. El tratamiento farmacológico que le mantiene asintomático es potente y le produce disminución de la capacidad de concentración, alteración de la atención y de la memoria.

El chico vuelve a sus estudios pero no puede seguir el ritmo. Ello le inquieta y le produce ansiedad. Entiende que la medicación no le permite ser capaz de estudiar. Deja la medicación. Está unos días bien pero a la tercera semana inicia de nuevo un episodio psicótico.

Se repite el proceso: ingreso, estabilización y alta.

Pero ya no vuelve a los estudios. Sanidad le busca un centro de día para mantenerlo ocupado y para trabajar el concepto de conciencia de enfermedad.

El chico no puede mantener sus hábitos anteriores ya que intelectualmente no puede. La medicación le produce anhedonia (falta de ganas de hacer cosas). Se sigue viendo con alguno de sus amigos pero ya no es lo mismo. El centro de día le mantiene ocupado y entiende que tiene una enfermedad crónica y que ha de tomar medicación de por vida (o durante mucho tiempo).

El centro de día tiene su fin y es devuelto a la sociedad sin más. Se le recomienda que haga cursillos, talleres, que vaya a alguna asociación, etc.

No acaba de asumir que una enfermedad que no se ve, que él ahora no nota pero sí que nota los efectos indeseables de los fármacos, le haga prescindir de sus sueños.

Decide trabajar y le encuentran un trabajo. Pero le ocurre lo mismo, no puede rendir como los demás y por tercera vez decide dejar la medicación. Se repite el cuadro.

Van pasando los años, pongamos que hasta los 24. Se producen varias recaídas, con sus ingresos, tratamientos, etc. La familia ya entiende que la cosa puede ser para siempre; él también.

Todos se han acomodado a la situación de la enfermedad y su tratamiento.

A los 31 años, en una de las visitas al psiquiatra del ambulatorio, éste le comenta que ha salido un nuevo fármaco que no afecta tanto las capacidades cognitivas de la persona (concentración, atención, memoria, etc), ni a la motilidad, ni al nivel de conciencia y alerta de la persona. Le propone si quiere probarlo y el chico y su familia dicen que sí.

Imaginemos que el fármaco le va bien. El chico recupera un grado de normalidad importante. Recupera la capacidad de concentración, la capacidad de recordar, la capacidad de atender (arousal).

Han pasado 14 años. En estos 14 años ha olvidado mucho de lo aprendido en relación a la autonomía y no ha aprendido cosas nuevas, no se ha emancipado, no ha sido autónomo, solo tiene 2 amigos. No sabe cómo llevar su economía, no sabe cocinar, no sabe comprar, no sabe manejarse bien por la ciudad, no sabe renovarse el carnet de identidad, no tiene carnet de conducir, etc.

¿Cómo hay que ser para poder recuperar 14 años sin perder los que vienen?

¿Cuánto tiempo cuesta “ponerse al día”?

¿Qué cosas habrá retenido de su adolescencia?

Hay algunas personas que lograrán en unos años situarse en un nivel de autosuficiencia aceptable pero con ciertas conductas no maduras (p.ej: dependencia de los padres para realizar ciertos trámites burocráticos, comprar ropa, sobrevivir a nivel económico, etc.). Algunas pocas lograrán un nivel de autonomía importante y podrán prosperar después de aprender o re-aprender lo perdido u olvidado. Algunas no podrán ya nunca aspirar a la autonomía y autosuficiencia.

¿Qué factores principales inciden en un buen pronóstico en la rehabilitación? De lo comentado hasta ahora podemos deducir unos cuantos:

1. Calidad de la educación antes del evento. Un chico con hábitos asumidos, con un buen nivel de tolerancia a la frustración tendrá mejores oportunidades de rehabilitación que otro que haya recibido una educación más consentida.
2. Inteligencia. Ello es un factor muy importante en cuanto a la capacidad de pensamiento abstracto (frente al concreto).
3. Impulsividad. Ligado al anterior es un factor de riesgo muy importante.
4. Capacidad de los cuidadores de mantener al máximo posible la educación para la autonomía. Los padres demasiado protectores no permiten la madurez de los hijos. Y los padres maltratadores o ausentes, lo mismo.
5. Capacidad de la sociedad a la que pertenezca la persona a proporcionar un tratamiento personalizado y de intensidad para la reasunción de los aprendizajes perdidos u olvidados.

Evidentemente, cuando la enfermedad es más grave en el sentido de que no hay recuperación total aún con un tratamiento adecuado, el retraso que se acumula discapacita de manera progresiva a la persona que la sufre. No tan solo porque el individuo haya perdido un tiempo precioso, sino porque se produce una regresión y unos cambios de personalidad que no son tratables de ninguna manera efectiva y que comparativamente ya no significan un estancamiento o adormecimiento de la madurez sino que se manifiestan como regresión. Así una persona que antes era hábil para ciertas conductas (p.ej: aseo personal), ahora precisa de un soporte externo para llevarlas a cabo o simplemente es incapaz.

Aquí vemos que el concepto de rehabilitación descrito en el anterior capítulo no tiene aplicación.

En la siguiente entrada hablaremos de los trastornos de la personalidad como incapacitantes y su relación con la rehabilitación.

AUTISMO, una concepción diferente

Dejo aquí un vídeo que me ha emocionado por lo real de su concepción del autismo.
http://www.ara.cat/societat/superpoders-dels-nens-autistes_0_776922438.html

REHABILITACIÓN EN SALUD MENTAL, reflexiones 1/4

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Esta palabra que tanto se suele usar en lo que atañe a los procesos que implican una ruptura cualitativa y cuantitativa de las áreas bio-psico-sociales del individuo, puede llevar a engaños en cuanto a su significado conceptual en el campo de las enfermedades mentales crónicas.

Según el Diccionario de la Lengua Española, rehabilitar es “Habilitar de nuevo o restablecer a una persona o cosa en su antiguo estado.”

Ello implica la obligatoriedad de que aquello que pretende ser rehabilitado ha de recuperar su estado anterior al deterioro.

Según otra definición consensuada, en medicina, el significado es: “Para la

medicina, la rehabilitación es un proceso cuya finalidad es que el paciente recupere una función o una actividad que ha perdido por una enfermedad o por un traumatismo. Se trata de la atención sanitaria orientada a las secuelas de un trastorno que genera discapacidad o disfunción.”

El concepto médico o urbanístico contaminan el significado de lo que rehabilitación habría de significar en las ciencias psico-sociales.

Todas las psicopatologías crónicas o hasta las agudas o subagudas producen un cambio en la estructura de la persona que las padece y sus relaciones familiares, sociales i formativo-laborales.

Evidentemente no todos los trastornos mentales son duramente disruptivos en la vida de la persona. Así diferenciamos entre 3 tipos de patologías en relación al deterioro integral de la persona:

1.- Patologías de buen pronóstico con un bajo grado de afectación integral.

2.- Patologías de mal pronóstico con un grado medio o alto de afectación integral.

3.- Patologías de la personalidad concurrentes o no con otras patologías mentales.

1.- Patologías de buen pronóstico con un bajo grado de afectación integral.

Partiendo de la base de que cualquier trastorno mental tiene repercusiones en la biografía de la persona, diferenciamos aquellas que por su agudez y corta duración infieren poco en el día a día del individuo, excepto en el período temporal en que suceden.

Tenemos por ejemplo el caso de las crisis de angustia sin o con poca agorafobia, depresiones leves, brotes psicóticos agudos, toxicomanías de corta duración e intensidad, etc.

Si bien estos procesos producen una solución de continuidad en la evolución de la persona, la afectación o duración de las mismas no produce un paréntesis grave o largo en la vida de quien las sufre.

En estos casos un simple acompañamiento o counselling será suficiente para que la persona afronte de nuevo su vida sin que se sienta o le sientas estigmatizado.

Otras patologías más crónicas como el tartamudeo, trastornos de la comunicación o del aprendizaje, o los tics, tampoco han de inferir demasiado daño en la vida social y laboral de la persona. La persona puede aprender a convivir con ellas, todo y que existirá cierta estigmatización que le conllevará problemas a la hora de relacionarse con los demás. Pero como que suelen ser crónicas y de inicio muy temprano, más que hablar de rehabilitación hablaríamos de terapia adaptativa.

Este tipo de eventos de buen pronóstico nos indican que o son poco incapacitantes o son de breve duración y recuperación premórbida completa.

Aquí aparece el factor tiempo junto con el factor deterioro. Este combinado es el que nos indicará la gravedad de la incapacitación y por ende la dificultad de la rehabilitación entendida como la definimos al principio.

Si la situación aguda por grave que sea, se cura sin secuelas y en un breve espacio de tiempo, la persona podrá rehabilitarse por completo.

Pero, con todo, hay situaciones agudas, breves y de buen pronóstico que provocan una modificación en la autodefinición de la persona que la ha padecido o padece. Así, una depresión por estrés o un trastorno adaptativo, pueden sugerir cambios en el estilo de vida de la persona. Dichos cambios pueden ser en el sentido negativo a lo esperado para un individuo normativizado de la misma edad. La persona puede volverse más descuidada, puede relativizar en demasía la necesidad de la norma social establecida, puede escoger otros objetivos vitales diferentes de los que tenía antes del evento.

Dichos cambios de personalidad o conducta (modificación de la escala de valores) pueden perjudicar o constituir una patología derivada o no. Recordemos que no podemos hablar de trastorno mental si en quien lo padece no se producen alteraciones en las áreas individual, familiar, social, formativo o laboral y legal.

Una persona que haya sufrido un trastorno adaptativo por estrés familiar puede llegar a abandonar la familia como prevención a una nueva crisis de estrés. El abandono de la familia le puede reportar conflictos y hasta juicios legales. O puede convertirse en nómada urbano con lo cual aumentaran sus riesgos a todos los niveles.

Una persona que haya sufrido un episodio bien resuelto de crisis de angustia puede sentir que ya no es apto para desempeñar su anterior empleo de policía o de bróker y puede bajar en mucho en su escala económica y social. Ello le puede conllevar una separación o divorcio, la pérdida de un empleo curricular, etc.

En estos casos la rehabilitación, todo y que sería deseable puede que no llegue nunca o llegue tarde. Y ahí interviene otra vez el factor tiempo. A parte, claro, de que la persona pueda no querer rehabilitarse ya que prefiera su nuevo estado. Cuando más no adentramos, más complejo se vuelve algo que parece tan evidente como la rehabilitación como objetivo de la “curación” completa (según lo definido por trastorno mental).

Aquí entramos en otro concepto fascinante como es el de la libertad y autonomía personal. Recordemos que por definición una persona que no tenga problemas a nivel individual, familiar, social, formativo-laboral o legal, tenga la sintomatología o la personalidad que tenga, no se la puede diagnosticar de ninguna patología mental. Habrá entonces que aceptar la voluntad de la persona y dejarla en paz.

Me refiero a que una persona que ha decidido dejarlo todo y vivir al día como un nómada urbano o aunque se haga ermitaño, sino tiene problemas de los descritos, no se la puede considerar “enferma” y, por tanto el concepto de rehabilitación no tiene sentido.

Y todo ello lo comento por el interés que muestran los jóvenes diplomados o licenciados en querer “curar” aquello que no hace falta “sanar”. No existe una única manera de vivir la vida.

Recordemos: hemos establecido tres factores en la discapacidad que puede propiciar lo que llamamos rehabilitación. Estos son el tiempo en que la persona está “enferma”, las secuelas del trastorno y los cambios de personalidad patológicos derivados de la experiencia de la enfermedad.

La siguiente entrada abordará el segundo punto.

REFLEXIONES SOBRE LOS RECORTES

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¿Por qué el Estado entiende que los derechos más elementales de los discapacitados físicos, mentales o intelectuales (sin contar la tercera edad) forman parte de un lujo en el hipotético estado del bienestar?

Yo vengo del campo de la psiquiatría pero he trabajado durante muchos años en servicios asistenciales que dependen de servicios sociales; así que algo podré opinar en relación a ello.

Cuesta creer que una PNC otorgue al pensionista la cantidad de 5.007,80 €/año repartidos en 14 pagas. Ello sale a un total de 357,70 €/mes o 417,32 €/mes en 12 pagas.

Cuesta creer que alguien pueda sobrevivir con dicho dinero y mucho menos recibir la atención que merece para tener una vida con un mínimo de dignidad.

Y ello sin contar con los actuales baremos de la Ley de la Dependencia y otras ayudas irrisorias las cuales muchas son incompatibles unas con otras.

Y no tan solo eso sino que encima el Estado deteriora la atención actuando sobre los profesionales, entidades y recursos al recortar sus presupuestos o al aniquilarlos.

Lo mismo han hecho con el sistema educativo, el judicial, el de la sanidad, etc.

Recorte en gastos de personal, aumento de las exigencias laborales, obligación de recortar en los apartados presupuestarios de cantidad y calidad de servicios prestados de los diferentes recursos asistenciales existentes. Deterioro de la calidad.

Y la gran pregunta que se me sugiere al pensar en todo ello: ¿dónde se encuentra la línea en el siglo XXI que separa el concepto de derechos básicos con el de despilfarro?

Porque si la respuesta es una comparación temporal del tipo: hoy día viven mucho mejor que hace 30 años, es que alguien usa la demagogia para justificar lo injustificable.

Dicha comparación sería parecida a que para ahorrar gastos se volviera a los años ’70 u ’80 en el tema de la locomoción, donde se suprimieran todos los avances tecnológicos que van incorporados “de serie” en los nuevos vehículos. Seguro que entonces un coche valdría casi la mitad: sin airbags, sin dirección asistida, sin cinturones atrás, sin retrovisor derecho, sin ABS y otro montón de siglas, etc.

¿Ello pareciera lógico? No, ¿verdad?

Entonces, ¿cómo puede parecer lógico que volvamos a un presupuesto equivalente a un nivel de atención de hace 30 o 40 años?

Otra pregunta que me hago: ¿Por qué es más necesario mantener un ministerio de defensa por encima de los sistemas socio-sanitarios? o ¿Por qué es necesario mantener un Gobierno tan recargado, de estilo rococó, como el que mantenemos en detrimento de la salud integral de los ciudadanos más desfavorecidos?

¿De qué se ha de defender España? ¿Del noroeste de África? Porque otra justificación no entiendo. En un modelo europeo, con la OTAN habría de ser suficiente o, si quieren, con un ejército europeo que valdría mucho menos de mantener.

Pero no, hay que quitar a los que menos se pueden quejar y ha de ser el pueblo quien mantenga los desaguisados del Estado.

Las personas con dependencia pasarán, de seguir así, a depender de la buena voluntad del resto de la población. Ello acribilla los derechos humanos.

En un estado democrático y desarrollado, los derechos humanos más básicos corren a cargo de todos como deber y es el Estado quien lo dice así. Con ello se garantiza que las personas discapacitadas reciban un trato acorde con el concepto de salud integral que la define como un grado de satisfacción a partir de la ausencia de enfermedad (trastorno, déficit).

Si ha de ser la gente quien con su buena voluntad colabore con que la salud en dicha población discapacitada sea mínima, el Gobierno no estará cumpliendo con su cometido en relación a dichos derechos humanos. Ello habría de no ser posible pero resulta que es real y actual.

Socavar el bienestar de los más desfavorecidos es mandarlos a la marginalidad. De la misma manera que socavar la sanidad es aumentar la morbilidad (sufrimiento, enfermedad) y mortalidad de los ciudadanos; sobre todo de los menos pudientes ya que ellos no pueden hacer el sobre-esfuerzo económico de ir por el sistema privado. Dicho sea de paso, los más económicamente favorecidos también tienen derecho a la sanidad, educación, justicia, etc. públicos ya que pagan sus impuestos. De la misma manera que socavar la educación lo cual conducirá indefectiblemente a una menor capacidad intelectual del país. O el judicial el cual implica que los menos favorecidos a nivel económico se queden sin el concepto de justicia universal y gratuita; si antes era difícil que una persona de clase media pudiera derrotar en pleito a una de clase media alta, ahora la cosa será imposible por los costes a soportar.

Y encima, cuidado no critiques o pongas el dedo en la llaga al Gobierno porque entonces te amenazan de manera subrepticia en que te cierran o te quitan la subvención. El Gobierno no acepta críticas.

En fin, cuando lo avatares obligan a mi familia a recortar en gastos, lo primero que eliminamos son los superfluos o prescindibles, no los básicos.

Los gobernantes que actúan así, no quieren a su pueblo. Olvidaron lo que significa democracia y olvidaron para qué y por qué están en el poder: para representar al pueblo.